Перейти к контенту
lokobowling.ru

lokobowling.ru

Медицинский портал

Стандарты лечения пневмонии 2016

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика

По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация ß-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное протективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4 < клеток / мкл.

Для цитирования:

Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика// Пульмонология, -том 26, №4 -С.


О пневмонии простым языком. Симптомы и лечение пневмонии

Скачать (PDF, KB)


Использованные источники: https://coinfection.net/vnebolnichnye-pnevmonii-u-vzroslyx-bolnyx-vich-infekciej-osobennosti-techeniya-i-lecheniya-profilaktika/

Что такое пневмония?
Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным воспалением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Причины возникновения пневмонии
Пневмония является полиэтиологичным заболеванием, то есть она может быть вызвана большим количеством различных возбудителей, среди которых имеются бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и т.д.), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла и др.), вирусы (грипп, парагрипп, риновирус и т.д.) и даже грибы (кандида, аспергилл и пневмоциста).
Пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями и вирусами, принято выделять в отдельную группу так называемых «атипичных». Это обусловлено особенностями их клинической картины, а также несколько иными подходами к диагностике и лечению заболевания. В свою очередь пневмонии грибковой этиологии встречаются исключительно у лиц со значительным снижением иммунитета (ВИЧ-инфекция и др.). Существует множество различных факторов, существенно повышающих вероятность заболевания. Наиболее важными из них являются:

Похожие темы:
Д учет при пневмонии
Вакцина против пневмонии детская
Как протекает лечение пневмонии
  • курение и алкоголизм
  • травмы грудной клетки
  • заболевания сердца, почек, легких и других внутренних органов
  • иммунодефицитные состояния и стрессы
  • продолжительный постельный режим (гипостатическая пневмония)
  • онкологические заболевания
  • длительное пребывание больного на искусственной вентиляции легких
  • нарушение акта глотания (аспирационная пневмония)
  • пожилой возраст (старше 60 лет) и т.д.

Чаще всего возбудитель пневмонии попадает в легкие через дыхательные пути в составе мелких капелек аэрозоля, реже с током крови из других очагов инфекции в организме. В результате его внедрения в легочной ткани возникает воспаление. В это место активно устремляются клетки крови и макрофаги, здесь же происходит накопление экссудата. Отдельные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, способны выделять токсины, которые приводят к некрозу и разрушению участков легочной ткани.

Признаки и симптомы пневмонии
Клиническая картина пневмонии во многом определяется возбудителем (причиной) заболевания, а также объемом поражения самого легкого. Однако, вне зависимости от этого, для нее практически всегда характерны общие симптомы в виде слабости и повышенной утомляемости, головной и мышечной боли, снижения аппетита. Все это сопровождается ознобом и резким подъёмом температуры тела до °C. Для пневмонии также присущ сухой кашель, который через некоторое время становится влажным с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. При этом больные могут жаловаться на боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, что в свою очередь свидетельствует о поражении плевры. Достаточно часто тяжелое течение пневмонии сопровождается одышкой, бледностью и синюшностью кожи лица в области носогубного треугольника. Важно отметить, что у детей и лиц пожилого возраста общие симптомы могут значительно превалировать в клинической картине заболевания. На основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от объема поражения легкого выделяют очаговую, долевую (крупозную) и тотальную пневмонию.
Очаговой пневмонии часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и т.д.). Само же заболевание нередко начинается постепенно (в виде второй «волны» инфекции) с повышения температуры и появления сухого кашля. При очаговой пневмонии поражаются преимущественно нижние отделы легких (чаще справа).
Крупозная пневмония характеризуется поражением как минимум доли легкого с обязательным вовлечением в процесс плевры. Заболевание при этом наоборот начинается остро с потрясающего озноба и резкого повышения температуры тела до °C. Практически одновременно с этим из-за сопутствующего поражения плевры отмечается появление боли в грудной клетке. При крупозной пневмонии кашель присоединяется в течение дня и уже изначально может носить характер влажного. Иногда заболевание сопровождается одышкой в покое и лихорадочным румянцем щек, более выраженным на стороне поражения.

Особенности клинического течения пневмоний различной этиологии
Стафилококковая пневмония характеризуется высокой склонностью к развитию обширных некрозов легочной ткани с последующим образованием в ней абсцессов. По некоторым данным летальность при пневмонии данной этиологии у взрослых достигает %. Заболевание характеризуется острым началом с высокой фебрильной лихорадкой (до °C) и обильными выделениями гнойной мокроты. Иногда оно сопровождается спутанностью сознания и наличием положительных менингеальных симптомов.
Стрептококковая пневмония в основном встречается в период эпидемических вспышек респираторных заболеваний. Достаточно часто она осложняется плевритом или эмпиемой плевры. Для стрептококковой пневмонии также характерно раннее развитие некроза легочной ткани с появлением обильной мокроты гнойного характера.
Микоплазменная пневмония в самом начале своего развития может напоминать обыкновенную простуду. При этом первыми признаками заболевания являются повышение температуры, разбитость, насморк (ринит) и першение в горле. Спустя некоторое время к данным симптомам присоединяется одышка, являющаяся прямым признаком воспаления легких. Заболеваемость микоплазменной пневмонией особенно велика среди детей и подростков в изолированных коллективах (детские сады, школы и т.д.).
Хламидийная пневмония начинается с фарингита, а также появления длительного сухого кашля и насморка. Дальнейшее течение болезни сопровождается одышкой и длительным повышением температуры, что собственно и позволяет заподозрить пневмонию.
В настоящее время развитие легионеллезной пневмонии возникает преимущественно при контакте с загрязненной системой кондиционеров высотных зданий и офисных помещений. Заболевание начинается с потери аппетита, головной боли, слабости, а иногда и поноса (диареи). Такие симптомы как кашель, боли в горле и груди появляются несколько позднее. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются острая дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром, плеврит, эмпиема плевры и абсцесс легкого, легочное сердце, эндокардит, миокардит и перикардит, инфекционно-токсический шок, менингит и гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.


Как лечить пневмонию? 💊 Правильная диагностика и лечение пневмонии. Моситалмед

Диагностика пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинической картины заболевания с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. Аускультативно над очагом поражения легкого могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и т.д. Однако для подтверждения диагноза пневмонии практически всегда требуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
При необходимости определения возбудителя пневмонии используется микроскопическое исследование мокроты или бронхиальных смывов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. К неспецифическим методам лабораторной диагностики пневмонии относят общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ) и электрокардиографию (ЭКГ). Данные методы позволяют оценить степень тяжести заболевания, а также определить наличие осложнений.
Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с туберкулезом и раком легкого, пневмонитом и системной красной волчанкой, панкреатитом и прободной язвой желудка, абсцессом печени, аппендицитом и т.д.

Лечение и профилактика пневмонии
Лечение пневмонии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и возраста больного. Необходимость госпитализации при этом устанавливается врачом в соответствии с имеющимися на то показаниями. Питание больного пневмонией должно быть достаточно калорийным и в то же время содержать минимальное количество трудноперевариваемых продуктов. Целесообразно включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить обильное питье (для улучшения отделения мокроты и профилактики обезвоживания).
Основным компонентом лечения пневмонии являются антибактериальные средства (амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин и т.д). Выбор препарата, дозировку, кратность и длительность его применения также определяет врач, принимая во внимание возраст пациента, особенности клинической картины пневмонии и наличие сопутствующих заболеваний. В последнее время при лечении пневмонии все чаще используются комбинации из нескольких антибактериальных препаратов со средней продолжительностью терапии не менее дней.
Наличие продуктивного кашля является показанием к применению отхаркивающих (лазолван, бромгексин и др.) и разжижающих мокроту (АЦЦ) лекарственных препаратов. В то же время больным пневмонией с сухим кашлем (или вовсе без него) следует воздержаться от их использования. Для устранения одышки рекомендовано применение ингаляционных бронхорасширяющих препаратов (беродуал и беротек, сальбутамол и др.). При этом следует отметить, что лучшим способом их доставки являются ингаляции с помощью небулайзера. Жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) во время пневмонии принимаются по показаниям (обычно при температуре тела выше 38°C) в зависимости от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. При пневмонии следует достаточно внимания уделить иммуномодулирующей терапии поливитаминами.
Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в соблюдении здорового образа жизни и общем укреплении организма. При этом не менее важное значение отводится предупреждению возникновения острых респираторных инфекций. С этой же целью следует исключить влияние всех предрасполагающих факторов пневмонии. Для профилактики гипостатической пневмонии, возникающей преимущественно у пожилых людей при длительном постельном режиме, необходимо проводить массаж грудной клетки путем переворачивания больного на живот с легким постукиванием снизу вверх по всей поверхности спины. Достаточно эффективным методом является дыхательная гимнастика с использованием надувной игрушки.


Использованные источники: https://vokkvd.ru//01/pnevmonia/

Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в г Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Респираторная инфекция

Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в г.

С.А. Рачина, А.И. Синопальников


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Внебольничная пневмония остается одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, существенным вкладом в структуру смертности населения и значительными затратами на оказание медицинской помощи. В г. в России появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых. Статья посвящена обзору наиболее существенных изменений в новых клинических рекомендациях.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, клинические рекомендации, лечение, антибактериальная терапия.

Введение

Похожие темы:
Пневмония осложненная плевритом лечение
Полость распада при пневмонии
Анализы для определения пневмонии

Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, существенным вкладом в структуру смертности населения и значительными затратами на оказание медицинской помощи [].

По данным официальной статистики, заболеваемость ВП в Российской Федерации в г. составила ,3, смертность - 17,3 на тыс. населения. При этом на долю пневмоний в структуре смертности от болезней органов дыхания приходилось 41,5% [5, 6]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, инфекции нижних дыхательных путей, включая пневмонию, входят в тройку ведущих причин смерти в мире [7].

С целью улучшения исходов лечения ВП у взрослых и оптимизации затрат разработано множество международных и национальных клинических рекомендаций, основная цель которых - предложить врачу наиболее рациональную стратегию ведения пациента в конкретной клинической ситуации с учетом современного уровня медицинских знаний [].


Где и как лечить ПНЕВМОНИЮ. Профильные курорты и методы санаторного лечения ПНЕВМОНИИ

В России первые клинические рекомендации по ведению взрослых больных ВП появились в г. и в дальнейшем трижды пересматрива-

Светлана Александровна Рачина - докт. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва. Александр Игоревич Синопальников - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Рачина Светлана Александровна, Svetlana.Ratchina@antibiotic.ru

лись (последняя редакция г.) [12]. В г. в дополнение к действующему документу экспертами Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) были изданы клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой ВП [13].

В г. ФГБУ "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи" (ЦЭККМП) МЗ РФ разработал ряд документов, направленных на повышение качества клинических рекомендаций и увеличение их востребованности в практическом здравоохранении [14, 15].

В г. в России появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, которая, с одной стороны, является логическим продолжением изданных ранее документов, а с другой -разработана с учетом унифицированных требований ЦЭККМП. Обзору наиболее существенных изменений в новых клинических рекомендациях, проект которых размещен на профильных сайтах РРО (http://spulmo.ru/obshchestvo/) и МАКМАХ (http://antibiotic.ru), посвящена данная статья.


Лечение пневмонии народными средствами

Структура рекомендаций

Документ содержит краткое резюме о ВП у взрослых, которое включает определение, вопросы этиологии и патогенеза, обновленные эпидемиологические данные и принципы классификации заболевания. Далее представлены рекомендации по соответствующим разделам (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение), ранжированные по

уровню убедительности (I, IIa, IIb, III) и достоверности (А, B, С), и критерии качества специализированной медицинской помощи.

Похожие темы:
Лечение пневмонии в израиле
Комаровский пневмония симптомы лечение
Современное лечение пневмонии антибиотиками

Диагностика

Диагностический алгоритм при подозрении на ВП принципиально не изменился - он включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Объем последних определяется в первую очередь тяжестью ВП и местом лечения, а также характером осложнений и спектром сопутствующих заболеваний. Амбулаторным больным с подозрением на ВП достаточно выполнения общего анализа крови, пульсоксиметрии и обзорной рентгенографии органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях.

У госпитализированных пациентов спектр рекомендованных исследований дополнительно включает биохимический анализ крови и электрокардиографию, при тяжелой ВП - коагуло-грамму, исследование газов артериальной крови, по показаниям могут выполняться другие исследования, в том числе спиральная компьютерная томография ОГП, фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование плевральной полости.


Тяжелая пневмония: что делать, если антибиотики не помогают, прополис, пиявки

Микробиологические исследования не рекомендуются у амбулаторных пациентов, целесообразны у госпитализированных и обязательны при тяжелой ВП. В случае последней их спектр включает классическое культуральное исследование респираторного образца и крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, ПЦР-диагностику (ПЦР - полимеразная цепная реакция) для верификации инфицирования вирусами гриппа.

Среди маркеров воспаления у пациентов с ВП рекомендуется определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Наибольшую ценность с практической точки зрения этот маркер представляет при неопределенном диагнозе ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации) - при концентрации > мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз ВП является маловероятным.

Оценка прогноза, тяжести ВП и выбор места лечения

Оценка прогноза и тяжести ВП остается краеугольным камнем, так как определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация),

объем диагностических и лечебных процедур и, соответственно, затраты на лечение.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

В новых рекомендациях предлагается дифференцированный подход к использованию известных прогностических шкал CURB/CRB (C - confusion (спутанность сознания), U - urea (уровень азота мочевины крови), R - respiratory rate (частота дыхания), B - blood pressure (артериальное давление), 65 - возраст старше 65 лет) и PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) у взрослых с ВП. Для амбулаторных пациентов при определении показаний к госпитализации рекомендуется более простая шкала CURB/CRB; в приемном отделении стационара по усмотрению врача может применяться как CURB/CRB, так и PORT.

Признавая ценность прогностических шкал при ведении пациентов с ВП, авторы рекомендаций отмечают и ряд известных их ограничений: они недостаточно чувствительны при определении показаний для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), недостаточно полно учитывают функциональный статус больного, влияние сопутствующих заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния пациента и прогноз, не учитывают социально-экономические факторы, в том числе возможность получения адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях.

Для выявления тяжелой ВП и определения показаний к неотложной госпитализации в ОРИТ одинаково информативными являются "большие" и "малые" критерии Американского торакального общества/Американского общества инфекционных болезней и шкала SMART-COP (S -systolic blood pressure (систолическое артериальное давление), M - multilobar chest radiography involvement (мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГП), A - albumin level (уровень альбумина в плазме крови), R - respiratory rate (частота дыхания), T - tachycardia (тахикардия), C - confusion (спутанность сознания), O -oxygenation (оксигенация), P - pH).

Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение антимикробных препаратов (АМП), адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств и профилактику осложнений. Чрезвычайно важный фактор - своевременное выявление и лечение обострения сопутствующих заболеваний.


16. Мастерская заботы: Профилактика застойных пневмоний у лежачих больных

В разделе по лечению наибольшие изменения коснулись режимов эмпирической антибакте-

Похожие темы:
Иммунохроматографический тест на пневмонию
Темная мокрота при пневмонии
Пневмония национальные рекомендации 2016

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 1. Антибактериальная терапия ВП у взрослых амбулаторных пациентов


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Группа Препараты выбора Альтернатива

Похожие темы:
Показывает ли мрт пневмонию
Левосторонняя полисегментарная пневмония лечение
Протоколы лечения пневмонии рб

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний*, не принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут и не имеющих других факторов риска** Амоксициллин внутрь Макролид внутрь***

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями*, и/или принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут, и/или имеющих другие факторы риска** Амоксициллин/клавуланат или другой ИЗП внутрь РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь или цефалоспорин III поколения* внутрь


Лекция: «Внебольничная пневмония: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины».

* Хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. ** К факторам риска инфицирования редкими возбудителями и/или ПРВ относятся пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на срок >2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. *** В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Необходимо отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или докси циклина. * Цефдиторен. Обозначения здесь и в табл. 2: ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ - "респираторные" хинолоны.

Похожие темы:
Догоспитальная помощь при пневмонии
Что такое стрептококк пневмония
Дифференциальный диагноз крупозной пневмонии

риальной терапии (АБТ) нетяжелой ВП. Самыми значимыми моментами при амбулаторном лечении являются пересмотр места макролидов у взрослых с ВП и отказ от использования комбинированной АБТ. Кроме того, в рекомендациях появились новые АМП, которые не были зарегистрированы на территории РФ в г., -цефтаролин, цефдиторен.

В связи с быстрым и существенным возрастанием устойчивости Streptococcus pneumoniae к макролидам, которая достигает в РФ %, их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется. Макролиды могут применяться у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (ПРВ) только при невозможности назначения амоксициллина (табл. 1). Их использование может обсуждаться и при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

Рутинное назначение комбинированной АБТ, в частности ß-лактамного антибиотика (АБ) и макролида, у амбулаторных пациентов не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исход лечения, при увеличении риска нежелательных лекарственных реакций и селекции антибиоти-корезистентности.

Надо отметить, что среди факторов риска инфицирования более редкими возбудителями и ПРВ у пациентов с ВП предложено дополнительно учитывать следующие: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на

срок >2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия (в том числе системными АМП), проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

Одно из важных новшеств у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП - стратификация больных на группы риска, аналогичная таковой для амбулаторных больных, которая учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а при выборе препаратов учитывается потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратная эффективность в РФ (табл. 2). Антибиотиками выбора у пациентов первой группы являются ампициллин и ингибиторозащищен-ные аминопенициллины (ИЗП), альтернативными - "респираторные" хинолоны (РХ). К АМП выбора у лиц с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими возбудителями и/или ПРВ относятся ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотак-сим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.

Несмотря на различия в спектре активности in vitro, рекомендованные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью. В регионах с высокой распространенностью пенициллинорезистентных пневмококков, при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ими определенные преимущества может иметь цефтаролин. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, при наличии факторов риска аспирации, у обитателей домов престарелых можно ожидать более высокую эффективность эртапенема.

Таблица 2. Антибактериальная терапия ВП нетяжелого течения у взрослых госпитализированных пациентов

Группа Препараты выбора Альтернатива

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний*, не принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут и не имеющих других факторов риска** Амоксициллин/клавуланат и другие ИЗП*** в/в, в/м или ампициллин в/в, в/м РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями*, и/или принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут, и/или имеющих другие факторы риска** Амоксициллин/клавуланат и другие ИЗП*** в/в, в/м, или цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м, или РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в, или цефтаролин* в/в, или эртапенем** в/в, в/м

* Хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. ** К факторам риска инфицирования редкими возбудителями и/или ПРВ относятся пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на срок >2 сут в предшествующие 90 дней, в/в терапия, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. *** Амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам. # Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных пневмококков в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования пенициллинорезистентными пневмококками. ## Использовать по ограниченным показаниям: пребывание в учреждениях длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией. Обозначения: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.

Преимущества комбинации ß-лактам + макро-лид по сравнению с монотерапией ß-лактамными АБ у госпитализированных больных нетяжелой ВП не нашли подтверждения в проспективных рандомизированных клинических исследованиях, поэтому рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП считается нецелесообразным.

Выбор режима эмпирической АБТ тяжелой ВП существенно не изменился по сравнению с предыдущей версией рекомендаций и зависит от наличия факторов риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирации.

Среди принципов лечения тяжелой ВП ключевое значение имеют раннее его начало и адекватный выбор АБ для стартовой терапии. Назначение АБ должно быть неотложным. Несмотря на результаты отдельных исследований, предполагающие возможность монотерапии РХ при тяжелой ВП, назначение комбинированной АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза. У лиц с клиническими симптомами и признаками, свидетельствующими о вероятном инфицировании вирусами гриппа, или находящихся в критическом состоянии в период сезонного повышения заболеваемости гриппом одновременно с АБ рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы (осельта-мивира и др.).

При амбулаторном лечении ВП оптимальным является пероральный прием АБ; у госпитализированных пациентов, поскольку у них подразумевается более тяжелое течение ВП, целесообразно начинать терапию с парентеральных АБ (стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение препаратов, так как этот путь доставки обеспечивает наиболее высокую и

предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте). В дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный прием АБ в рамках концепции ступенчатой терапии.

Оптимальная продолжительность АБТ при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов - возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую АБТ и др. Решение этого вопроса должно быть индивидуальным и основываться на оценке следующих критериев "достаточности" АБТ:

• стойкое снижение температуры тела <37,2°С в течение не менее 48 ч;

• отсутствие интоксикационного синдрома;

• частота дыхания <20 в 1 мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);

• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

• количество лейкоцитов в крови <10 х /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

При таком подходе длительность применения АБ у большинства пациентов не превышает дней.

Рекомендации по назначению неантимикробных препаратов при ВП в новых клинических рекомендациях не претерпели существенных изменений. Среди препаратов адъювантной терапии в первую очередь рассматривается применение системных глюкокортикостероидов. Использование внутривенных иммуноглобулинов, им-муномодуляторов, статинов в целях улучшения прогноза ВП по-прежнему является предметом обсуждения, и их применение не регламентировано. В отношении использования глюкокорти-костероидов, несмотря на то что в рандомизиро-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ванных клинических исследованиях был продемонстрирован ряд их клинических преимуществ при ВП (сокращение сроков достижения клинической стабильности, длительности госпитализации и т.д.), остается много нерешенных вопросов, поэтому рекомендации по их применению по-прежнему ограничиваются лечением тяжелой ВП, осложненной септическим шоком.

При тяжелой ВП c целью профилактики на весь период ограничения двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение антикоагулянтов и антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н2-бло-каторы) для профилактика "стрессовых" язв.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ВП может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетиче-ского эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. К препаратам симптоматической терапии относятся также мукоактивные средства (М-ацетилцистеин, амброксол), доступные в разных лекарственных формах. Основными целями мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты; каких-либо данных, свидетельствующих о преимуществах применения того или иного му-коактивного препарата при ВП, не получено.

Профилактика

Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики ВП остаются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых, в новом документе рекомендуются к использованию вакцины двух типов: валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ) и валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ). Иммунизация пневмококковыми вакцинами после перенесенной ВП рекомендуется пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций. При этом подход к выбору типа вакцины и режима вакцинации является дифференцированным. Лица >65 лет и иммуно-компрометированные пациенты должны быть сначала однократно вакцинированы ПКВ, а затем (через 12 мес) ППСВ с последующей ревакцинацией ППСВ каждые 5 лет. У пациентов лет, не относящихся к группе имму-нокомпрометированных, целесообразной является однократная вакцинация ППСВ

Введение гриппозной вакцины рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальный период для проведения вакцинации в РФ - октябрь-первая половина ноября. При наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

Заключение

Таким образом, в ближайшее время в РФ появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. Следует отметить, что периодический пересмотр рекомендаций - это естественный процесс, который происходит в силу объективных причин, таких как изменение/углубление представлений о той или иной проблеме, накопление новых клинических данных, появление более эффективных методов диагностики, лечения и профилактики.

Осуществляемое в различных областях медицины обновление клинических рекомендаций и приведение их к единому формату обусловлены также одной из недавних инициатив Министерства здравоохранения Российской Федерации (поправки к закону № ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), направленной на повышение статуса клинических рекомендаций до уровня обязательных к исполнению. Это, безусловно, налагает особую ответственность на авторов рекомендаций, которые при разработке документа должны быть предельно объективными, а процедура разработки и утверждения рекомендаций должна быть максимально открытой и публичной.

Список литературы

1. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, Arnold FW, Kel-ley R, Mattingly WA, Nakamatsu R, Pena S, Guinn BE, Fur-manek SP, Persaud AK, Raghuram A, Fernandez F, Beavin L, Bosson R, Fernandez-Botran R, Cavallazzi R, Bordon J, Valdivieso C, Schulte J, Carrico RM; University of Louisville Pneumonia Study Group. Adults hospitalized with pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and mortality. Clinical Infectious Diseases Nov;65(11)

2. File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgraduate Medicine Mar;(2)

3. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax Jan;67(1)

4. Mandell LA. Community-acquired pneumonia: an overview. Postgraduate Medicine Aug;(6)

5. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации. Доступно по: http://www.rospotrebnadzor.ru Ссылка активна на

6. Статистические материалы Федеральной службы государственной статистики. М.,

7. World Health Organization. The top 10 causes of death. update. Available from: http://www.who.int Accessed Dec

8. Mandell LM, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases Mar;44(Suppl 2):S

9. Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C, Stralin K, Hedlund J. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines Infectious Diseases (London, England) Apr;50(4)

Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection Nov;17(Suppl 6):E

Boyles TH, Brink A, Calligaro GL, Cohen C, Dheda K, Maartens G, Richards GA, van Zyl Smit R, Smith C, Wasser-man S, Whitelaw AC, Feldman C; South African Thoracic Society; Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. South African guideline for the management of com-

munity-acquired pneumonia in adults. Journal of Thoracic Disease Jun;9(6)

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия ;

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесен-ко О.В. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология ;14(4)

Методические рекомендации по разработке и актуализации клинических рекомендаций. М., 34 с. Доступно по: https://rosmedex.ru/wp-content/uploads//05/MR-po-razrab.-KR_v1.pdf Ссылка активна на

Методические рекомендации по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. М., 39 с. Доступно по: https://rosmedex.ru/wp-content/ uploads//05/MR-po-shkalam_v1.pdf Ссылка активна на

Clinical Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Adults: Version

S.A. Rachina and A.I. Sinopalnikov

Community-acquired pneumonia remains one of the main problems of modern medicine due to high incidence, mortality and costs for medical care. In a new version of clinical guidelines for diagnosis, treatment and prevention of community-acquired pneumonia in adults will be presented in Russia. The article is devoted to the most significant changes in new clinical guidelines.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Key words: community-acquired pneumonia, clinical guidelines, treatment, antibacterial therapy.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

"ррйктичЕскйя пульмонология"

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - руб., на один номер - руб.

Подписной индекс

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: ()


Использованные источники: https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-vnebolnichnoy-pnevmonii-u-vzroslyh-chto-nas-zhdet-vg

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
lokobowling.ru

Комментарии закрыты.