Перейти к контенту
lokobowling.ru

lokobowling.ru

Медицинский портал

Стандарты лечения нозокомиальной пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного.

При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.


Лекция 1 Алгоритмы ведения больных с внебольничной пневмонией Доцент кафедры терапии и эндокринолог

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

  • В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка,
  • В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла,
  • В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки,
  • В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка,
  • В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка,
  • В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Похожие темы:
Современное лечение вирусной пневмонии
Бросил курить заболел пневмонией
Сиропы при лечении пневмонии

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

  • аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме),
  • наличие хронического очага инфекции в организме больного,
  • сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения,
  • хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма),
  • работа во вредных условиях (профессиональные вредности),
  • неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт),
  • курение,
  • злоупотребление алкоголем,
  • хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух,
  • аномалии развития дыхательной системы,
  • состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного),
  • истощение,
  • послеоперационный период,
  • длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций),
  • пожилой возраст.

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.


Профессор Обрезан А.Г.: Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

  1. Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.
  2. Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:


Профессор Куколь Л.В.Фенотипы ХОБЛ: диагностика и рациональная терапия.Синдром перекреста Астма-ХОБЛ
  1. Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

    Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  2. Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.

Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

Похожие темы:
Пневмония клинические рекомендации 2014
Санаторное лечение после пневмонии
Заболела пневмонией и умерла
  1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
  2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
  3. Общего анализа крови.
  4. Определения газового состава крови.
  5. Биохимического анализа крови.
  6. Общего анализа мочи.
  7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
  8. Компьютерной томографии.

Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

Лечение госпитальных пневмоний

Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).


Инфузионная терапия при остром повреждении почек Кузьков В.В.

Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала.

При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).


Как лечить коронавирусную инфекцию COVID-19 / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским

Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

Похожие темы:
Очаговая пневмония лечение дома
Очагово сливная пневмония это
Пневмония лежачих больных лечение
  1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
  2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
  3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
  4. Неинвазивная вентиляция легких , при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
  5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

  • отсутствие самостоятельного дыхания,
  • проведение сердечно-легочной реанимации,
  • патологические типы дыхания,
  • коматозное состояние,
  • устойчивая гипоксемия или ее нарастание,
  • выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту),
  • высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею,
  • снижение парциального давления кислорода в крови менее мм ртутного столба.

Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

  • строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях,
  • тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом,
  • регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений,
  • раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций,
  • стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций,
  • предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути,
  • ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет %. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.


Презентация цикла трудов "Внутренние болезни" в Российской газете"

Загрузка&#;

Внутрибольничная пневмония: симптомы, лечение, сроки, классификация, сроки выздоровления &#; Молодушка

Пневмония – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Характеризуется воспалительным процессом в ткани легких, чаще всего протекает остро, вызывается различными группами болезнетворных микроорганизмов. Классифицируется по тяжести, возбудителю, размеру и локализации очага поражения, а также на вне- и внутрибольничную.

Этиология заболевания

Пневмонии возникают у разных возрастных групп населения, средняя заболеваемость по России составляет 3,9 случая на человек в год. Наиболее высокая частота встречаемости пневмонии наблюдается среди детей в возрасте до лет и пожилого населения ( случаев на тысячу населения).

Инфекционные агенты, вызывающие пневмонию, – различные вирусы, бактерии, грибы, простейшие. Наиболее типичный и частый возбудитель пневмонии – бактерия Streptococcus pneumoniaе. К атипичным пневмониям относятся хламидийная, легионеллезная, микоплазменная и вирусные. Основными факторами развития воспаления легких является снижение иммунитета – как местного (дыхательных путей), так и общего.


Новые клинические рекомендации по внебольничной пневмонии

Факторы, влияющие на скорость излечения

  1. Вид инфекционного агента. Наиболее упорным и длительным течением процесса, устойчивостью к антибиотикам характеризуются пневмонии, вызванные энтеробактериями, синегнойной палочкой, ацинетобактериями, легионеллой и пневмоцистами.

    Кроме того, длительно может протекать любая бактериальная пневмония, если бактерии обладают множественной устойчивостью к антибиотикам.

  2. Состояние здоровья, хронические заболевания. Наиболее длительно и тяжело пневмонии протекают у людей, имеющих в анамнезе сахарный диабет, почечную недостаточность, врожденную патологию иммунитета.

    Пневмонии у наркоманов, у пациентов с ВИЧ отличаются особо длительным и стойким течением, выраженой одышкаой, вовлечением в поражение практически всей легочной ткани.

  3. Возраст больного.

    У детей до пяти лет имеются особенности клеточного состава крови – в ней среди лейкоцитов преобладают лимфоциты, иммунный ответ на патоген несовершенен, кроме того, имеются анатомические особенности (слабость дыхательной мускулатуры, образование более вязкого бронхиального секрета, малая площадь легочной ткани по сравнению со взрослыми), эти факторы приводят к тому, что воспаление в детском возрасте возникает чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых. До года чаще возникают вирусные пневмонии, они характеризуются более быстрым течением и возможностью возникновения опасного для жизни спазма дыхательных путей. Следующий подъем заболеваемости отмечается в пожилом возрасте.

  4. Осложнение предшествующей вирусной инфекции. Размножаясь в эпителии дыхательных путей, вирус облегчает закрепление в них бактерий и развитие осложнений. В таком случае причиной может послужить и собственная флора человека, в норме присутствующая в дыхательных путях и не вызывающая заболевания.
  5. Острые и длительные стрессы, переохлаждения, истощение организма, недоедание, переутомление.
  6. Длительное пребывание в стационаре. Во многих отделениях больниц имеется своя внутрибольничная флора, где штаммы бактерий чрезвычайно устойчивы к действию дезинфектантов и антибиотиков и способны выживать очень долго. Такие бактерии могут вызвать развитие у человека внутрибольничной пневмонии, характеризующейся длительным течением и сложной терапией.
  7. Аллергические заболевания, сопровождающиеся гиперактивностью бронхов. Это ведет к повышенному образованию секрета в бронхах, сужению их просвета, застаиванию мокроты в легких, что создает условия для размножения бактерий.
  8. Хроническое воспаление бронхов (бронхит курильщика, ХОБЛ). Постоянное воспаление слизистой создает благоприятные условия для размножения бактерий.

Классификация болезни по инфекционному агенту

Типичные пневмонии, основные представители: Streptococcus pneumonia (пневмококковая инфекция), гемофильная палочка, различные виды стафилококков. Срок лечения неосложненных легких форм составляет дней – в зависимости от курса выбранного антибиотика и его эффекта.


Подходы к хирургическому лечению пациентов с метастазами меланомы в головном мозге

У лиц с ослабленным иммунитетом пневмонию могут вызвать такие бактерии, как синегнойная палочка, легионелла, золотистый стафилококк, клебсиеллы, хламидии, микоплазмы. Продолжительность лечения составит от дней до 1,5 месяца (при абсцедировании), обязательна госпитализация в стационар.

Похожие темы:
Микоплазма пневмония ее лечение
Лечение хламидийной пневмонии антибиотики
Лечение хламидии к пневмонии

 ВИЧ-инфицированных людей часто поражает пневмоцистная пневмония.

Характерны для новорожденных и детей одного года жизни. Часто являются проявлением врожденной внутриутробной инфекции. Типичные представители: аденовирус, ЦМВ и РС-инфекция, вирусы гриппа, парагриппа.


Конференция «Избранные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания»

Госпитализация в стационар желательна, у маленьких детей часто бывают приступы удушья на фоне респираторных вирусных инфекций.

Похожие темы:
Техника массажа при пневмонии
Курс азитромицина при пневмонии
Вирус похожий на пневмонию

Различия по необходимости в госпитализации

  1. Не требуют госпитализации. К этой группе относится до 75% всех больных, они переносят пневмонию в легкой форме и нуждаются только в амбулаторном лечении в поликлинике.
  2. Требуют госпитализации в стационар. К данной группе относятся лица, болеющие пневмонией средней тяжести, имеющие выраженные симптомы заболевания, больные легкой формой, но имеющие серьезные хронические заболевания, дети младенческого и раннего возраста, лица с низким социальным статусом, пожилые после 70 лет, пациенты с риском аспирации и некоторые другие категории пациентов. Данные больные лежат в терапевтическом или пульмонологическом отделении. Время лечения около суток в зависимости от рентгенологической динамики и типа возбудителя.
  3. Категория людей, требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. К ней относятся пациенты с тяжелыми формами пневмонии, дети до года, лица с угрожающими для жизни состояниями.

Степени тяжести пневмонии

  1. Легкая степень тяжести. Температура тела до 38 С, частота дыхания до 25 движений в минуту. Интоксикация не выражена, пульс в пределах нормы. Симптомы пневмонии выражены слабо, часть из них отсутствует.
  2. Средняя степень тяжести.

    Температура до 39 С, одышкаа до 30 дыхательных движений в минуту, увеличение частоты сердечных сокращений до в минуту.


    1МСН Менингиты в нейрореанимации. Табасаранский

    Интоксикация выраженная, присутствуют головные боли, сильная слабость, озноб, утренняя и ночная потливость.

    Похожие темы:
    Особенности лечения стафилококковой пневмонии
    Клебсиелла пневмония лечение форум
    Пневмония лечение при реабилитации
  3. Тяжелая степень.

    Резкое ухудшение состояния больного, температура до 40 С, выраженная одышкаа (>30), втяжение межреберий, возможно отставание больной половины легких в акте дыхания. Ускорение ЧСС (>), сильная интоксикация, возможна потеря сознания, бред, развитие осложнений (плевриты, гнойные абсцессы, пневмоторакс, сепсис, инфекционно-токсический шок).

В настоящее время ( г.) для оценки тяжести состояния больного и прогноза часто применяют шкалы (PSI – оценка прогноза, BTS, ATS, критерии ЕРО, CURB  – оценка показаний для госпитализации и госпитализации в ОРИТ).

Особенности иммунитета, влияющие на течение болезни

Наш организм обладает развитой и хорошо функционирующей иммунной системой, которая защищает нас от большинства постоянно контактирующих с нами чужеродных агентов. Бактерии и простейшие, вызывающие пневмонию, находятся в воздухе и в легких постоянно, однако не у всех контактировавших с ними развивается заболевание.

Самыми многочисленными уязвимыми группами являются дети и пожилые люди. Они обладают физиологическим снижением иммунитета.

Существуют врожденные заболевания, снижающие иммунитет, – первичные иммунодефициты (болезнь Брутона, синдром Ди Джорджи, различные гипогаммаглобулинемии). Частота этих заболеваний чрезвычайно мала, и все они манифестируют в раннем детстве.

Прием глюкокортикоидных гормонов и терапия цитостатиками также вызывает выраженое снижение иммунитета и повышает риск возникновения бактериальных инфекций.

Ссоциально неблагополучные слои населения. Заболеваемость среди них выше, чем в среднем по возрастной группе. Объясняется это плохим питанием, неудовлетворительными жилищными условиями, антисанитарией, скученностью населения, отсутствием средств на антибиотики.

От чего зависит успех лечения

На длительность болезни влияют:

  1. возраст больного;
  2. состояние иммунитета, хронические заболевания;
  3. своевременность обращения за медицинской помощью;
  4. правильная постановка диагноза и назначение рациональной антибиотикотерапии или противовирусной терапии.

Препараты выбора антибиотикотерапии

Согласно рекомендациям, терапию неосложненных нетяжелых форм внебольничных пневмоний следует начинать с защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксиклав).

В случае аллергии на пенициллины или подозрения на атипичную пневмонию стартовой терапией является назначение макролидов (азитромицин, кларитромицин). Вместо защищенных пенициллинов допустимо назначение цефалоспоринов (цефуроксим аксетил).

Альтернативой выступают левофлоксацин и моксифлоксацин.

В случае пневмоний легкой степени возможно только пероральное назначение антибиотика. Для пневмоний средней тяжести введение антибиотиков парентеральное внутримышечное, с последующим переводом на пероральный прием. При пневмониях тяжелой степени антибиотики назначаются преимущественно парентерально внутривенно. Более подробно о лечении пневмонии можно читать здесь.

Критерии эффективности антибиотикотерапии

  1. Снижение выражености клинических симптомов (понижение температуры, исчезновение одышкаи, слабости, нормализация самочувствия, снижение интенсивности кашля).
  2. Изменение картины крови по данным анализа. Снижение количества нейтрофилов, устранение сдвига лейкоформулы.
  3. Уменьшение очага воспаления в легких по данным рентгенограммы.

Критерии смены антибиотика

  1. Отсутствие клинического эффекта через 48 часов после начала терапии (общее состояние, температурная кривая, частота дыхания, пульс).
  2. Получение данных антибиотикограммы, с указанием чувствительности бактерий к антибиотикам.
  3. Отсутствие положительных изменений на рентгенограмме, отрицательная рентгенологическая динамика в легких.

Средние сроки лечения

Внебольничная типичная пневмонияВнутрибольничная пневмонияАтипичные формы пневмонииПневмония у лиц с ослабленным иммунитетом
Легкая дней суток сутки суток
Средняя дней суток сутки суток
Тяжелая день суток суток21 суток

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение.

Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в раз чаще.

Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от % до % (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Внутрибольничная пневмония

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в % случаев.

У % пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств.

Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами % внутрибольничных пневмоний.

Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

https://www.youtube.com/watch?v=LCOL9JcF0fA

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр.

Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%.

Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости.

В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция.

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар.

Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей).

Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

, P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии.

Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > /мин., АД

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева.

Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов.

Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя.

После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны.

аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием.

Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет день.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации.

Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п.

Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов).

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Внутрибольничная пневмония: особенности течения заболевания. Лечение госпитальной пневмонии в Москве

Внутрибольничная или госпитальная пневмония развивается во время пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний.

Воспаление лёгких характеризуется тяжёлым течением и устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам.

Пульмонологи Юсуповской больницы для лечения внутрибольничной пневмонии применяют современные антибактериальные препараты, используют индивидуальные схемы лечения.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, имеющие большой опыт лечения госпитальных пневмоний.

Для диагностики заболевания используют современные аппараты ведущих фирм мира, применяют антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов.

Все сложные случаи госпитальной пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Виды госпитальных пневмоний

Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:

  • послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
  • аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
  • гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
  • инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
  • токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
  • вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.

Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:

  • тяжесть основного заболевание;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • неполноценное питание;
  • бесконтрольное применение антибиотиков;
  • иммунодефицитные состояния.

Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.

Механизмы развития внутрибольничной пневмонии

Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).

Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля.

Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:

  • нового эпизода лихорадки;
  • увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
  • изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).

Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке.

У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии.

Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.

Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких. Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Диагностика госпитальной пневмонии

Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований.

На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения.

Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов.

Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.

Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами.

Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.

В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет день.

Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы.

Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез.

Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация.

При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.

Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение госпитальной пневмонии.

Дмитрий Николаевич Староверов Заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии &#; врач-анестезиолог-реаниматолог

  • МКБ (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, г.
  • Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, г., с.
  • Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, г.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Нозокомиальная пневмония &#; внутрибольничная, госпитальная, лечение больничной

Воспаление в легких может возникать при инфицировании патогенными организмами либо в силу активизации условно-патогенной микрофлоры, уже имеющейся внутри тела. Однако для развития воспаления необходим еще как минимум один фактор – значительное снижение уровня иммунитета.

При диагностировании заболевания используют несколько классификаций, позволяющих получить о нем наиболее полное представление.

Одна из самых распространенных, по виду возбудителя, подразделяет пневмонию на 4 основные группы: внебольничные, внутрибольничная (нозокомиальные), аспирационные, иммунодефицитные.

Определение заболевания

Госпитальная, или внутрибольничная, пневмония является самой опасной инфекцией, которую может «подхватить» пациент в стационаре. И хотя по распространенности она стоит после мочевых и раневых воспалений на 3 месте, по количеству летальных исходов ей принадлежит лидирующая позиция (20% и выше – в отделениях интенсивной терапии).

Внутрибольничной считается пневмония, которая развивается не ранее чем через 48 часов после поступления в медицинское учреждение, либо в срок не более 2 суток после выписки из больницы. То есть инфицирование происходит именно в стенах стационара.

Почему госпитальные пневмонии наиболее опасны? Находясь внутри больничного учреждения, штаммы микробов-возбудителей приобрели особые свойства устойчивости к антибиотикам. К тому же постоянная угроза уничтожения выработала у этих микроорганизмов очень высокую вирулентность и способность к постоянной мутации.

Причины возникновения, возбудитель

По времени возникновения различают раннюю и позднюю госпитальную пневмонию. Ранняя форма появляется не более чем через 5 суток после поступления в стационар и, как правило, вызывается возбудителями, которые были в организме пациента до госпитализации. Чаще всего они проявляют чувствительность к традиционной антибиотикотерапии, а само заболевание имеет благоприятный прогноз.

Поздняя форма заболевания проявляет себя через 5 суток и более, и здесь возбудитель уже всегда – чисто госпитальный штамм. Течение такого заболевания очень тяжелое, а прогноз весьма серьезный.

По группам возбудителей госпитальной пневмонии статистические данные говорят, что:

  • % случаев вызваны грамотрицательными бактериями: кишечная и синегнойная палочка, клебсиелла, протей, серрации и др.;
  • % случаев заболеваний возбуждаются метициллинрезистентным золотистым стафилококком;
  • В % случаев возбудителями выступают анаэробы: бактероиды, фузобактерии и др. ;
  • В 4% случаев причиной заболевания являются легионеллы.

Вирусные внутрибольничные пневмонии развиваются очень редко, и обычно возбудителями являются самые распространенные вирусы: гриппа, респираторно-синцитиальный, цитомегаловирус.

Повышенный риск возникновения нозокомиальной пневмонии наступает при наличии следующих факторов:

  • Пожилой или старческий возраст;
  • Бессознательное состояние, аспирация;
  • Проведение операций и анестезии;
  • Зондовое питание;
  • Горизонтальное положение;
  • Искусственная вентиляция легких более 48 часов;
  • Хроническая обструктивная болезнь легких;
  • Острый респираторный дистресс-синдром.

Способствовать инфицированию могут бесконтрольная антибиотикотерапия, медицинские манипуляции (бронхоскопия и др. ), гипокинезия (недостаточная двигательная активность).

Симптомы и течение заболевания

Признаки развития госпитальной пневмонии не отличаются от обычных симптомов воспаления легких:

  • Усиление кашля;
  • Скачок температуры на фоне отсутствия других признаков;
  • Повышенное отделение мокроты;
  • Появление одышки и хрипов в легких;
  • Боль в грудной клетке.

Симптомы могут быть ярко выраженными или смазанными, что особенно опасно. Заподозрить развитие воспаления у лежачих больных можно при появлении тахикардии, гипоксии, повышения частоты пульса. В откашливаемой мокроте появляются сгустки гноя. Если начало заболевания не диагностировано, велик риск развития тяжелых осложнений.

Возможные осложнения

Как и общие осложнения пневмоний, негативные последствия нозокомиальной формы заболевания могут быть легочными и внелегочными, возникать во время болезни или быть результатом некорректного лечения заболевания.

Особенностью осложнений внелегочной формы заболевания является их более тяжелая форма, что чаще всего является результатом несвоевременного лечения. Обнаружить воспаление у лежачего больного или в послеоперационный период достаточно проблематично – часто ухудшение состояния может быть принято за проявление основного заболевания и оставаться некоторое время без внимания.

Чаще всего возникают следующие легочные осложнения:

  • Плеврит – воспаление плевральных листков, может быть сухим или экссудативным;
  • Легочный абсцесс – образование в легких одного или нескольких полостей с гнойным содержимым;
  • Дыхательная недостаточность – является следствием нарушения обеспечения нормального газового состояния крови либо это обеспечение достигается более интенсивной работой органов и систем, что неизменно приводит к общему снижению функциональности организма в целом;
  • Бронхообструктивный синдром – ограничение потока воздуха при дыхании, возникающее вследствие изменения проходимости бронхов из-за сужения их просвета;
  • Отек легких – нарушение газообмена в легких и развитие гипоксии вследствие пропотевания невоспалительной жидкости из легочных капилляров в альвеолы и интерстиций (соединительную ткань) легких.

Тяжелый воспалительный процесс в легких, сопровождающийся признаками сильной интоксикации, может быть причиной развития патологических изменений и в других органах и системах:

  • Неспецифический миокардит, перикардит, эндокардит;
  • Инфекционно-токсический шок;
  • Острое легочное сердце;
  • Менингоэнцефалит, энцефалит;
  • ДВС-синдром;
  • Психозы, анемии;
  • Сепсис (заражение крови).

Лечение

Диагностируют госпитальное воспаление легких обычно по результатам рентгенограммы, которая показывает эффективность в 92% случаев при обнаружении поздней внутрибольничной пневмонии.

Если заболевание развилось в ранние сроки, то в 30% случаев этот метод не работает, а пневмонию диагностируют по результатам клинического обследования.

Существуют определенные стандарты лечения пневмонии в стационаре.

Более точным показателем является проведение лабораторных исследований крови и мокроты. Анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерных клеток, а бактериальный посев позволяет с точностью определить возбудителя.

Особенности медикаментозной терапии

Основу лечения внутрибольничной пневмонии составляют антибиотики, и поскольку точное определение возбудителя занимает некоторое время, терапия осуществляется в несколько этапов:

  • 1 этап – цефалоспорины 3 и 4 поколения, фторхинолоны, антисинегнойные пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз;
  • 2 этап (с суток) – на основании результатов лабораторных исследований выбирается препарат узконаправленного действия. Если выявлен анаэроб, назначают Клиндамицин, фторхинолон или Амоксиклав;
  • 3 этап (7 сутки) – лечение продолжается оральными препаратами, чаще всего Ципрофлоксацин и Амоксиклав.

На первых двух этапах препараты вводятся внутривенно, т. к. чаще всего госпитальные пневмонии имеют тяжелое течение с сильной симптоматикой. В некоторых случаях проводится эмпирическое лечение с применением на 1 этапе Амоксиклава (или Уназина), со сменой (в случае неэффективности) через суток на Цефотаксим в комбинации с аминогликозидом или Ципрофлоксацин (офлоксацин).

Параллельно назначаются симптоматические препараты: жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные, муколитики и отхаркивающие.

На заключительном этапе лечения огромное значение имеет использование витаминных комплексов, а также полноценное питание. В случае проблем с пищеварением возможен прием пробиотиков. Когда спадает t, на третьи сутки под контролем врача начинают проводить дыхательную гимнастику, которая активирует лимфообращение, улучшает отхождение мокроты и нормализует вентиляцию в легких.

Сторонники монотерапии утверждают, что узконаправленное воздействие является более эффективным при лечении.

Поскольку достоверных данных о степени действенности каждого метода нет, широкое распространение получила комбинированная методика: начало заболевания – эмпирическое лечение, после получения результатов анализов – назначение узконаправленного антибиотика.

Витаминные смеси для укрепления иммунитета

Вирусная пневмония: симптомы у взрослых и методы лечения описаны тут.

Открытая, закрытая форма туберкулеза, а также его виды в зависимости от локализации //drlor.online/zabolevaniya/legkix/tuberkulez/kakie-byvayut-vidy-tuberkuleza.html

Народные средства для взрослых и детей

Рецепты народной медицины могут быть использованы при госпитальной пневмонии только в качестве дополнительной меры и с разрешения лечащего врача. Это могут быть отхаркивающие или иммуностимулирующие средства:

  • Для улучшения эвакуации мокроты 50 г очищенных лесных орехов варят в мл сухого красного вина в течение 20 мин. на слабом огне. Принимают по 1 ст. л. перед едой;
  • Барсучий жир используют в качестве растирки и принимают трижды в сутки по 1 ст. л. Детям дают по 1 ч. л. растворенным в сладком теплом молоке или чае;
  • Делают растирки смесью пчелиного воска и гусиного жира в пропорции 1: 4;
  • В стакане молока проваривают 2 плода инжира в течение 10 мин. Молоко пьют по стакану дважды в день перед едой;
  • В качестве витаминного и противовоспалительного средства пьют чаи из малины, шиповника, липы, сосновых почек с добавлением меда и лимона;
  • Ингаляции из эвкалипта, ромашки, календулы, мяты, чабреца делают 2 раза в сутки для усиления эвакуации мокроты;
  • Берут по 2 ст. л. овса и изюма, заливают 1 л воды и уваривают наполовину. Добавляют 1 ст. л. меда и принимают 4 р. в сутки по 1 ст. л. в течение 2 недель.

Использование народных средств должно проводиться под контролем врача и обязательно с соблюдением дозировки. Особенно осторожными следует быть больным со склонностью к аллергии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии

Чтобы предотвратить развитие воспалений внутри больничных учреждений, следует в полной мере использовать профилактические мероприятия:

  • Своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
  • Уменьшение возможности аспирации у коматозных больных;
  • Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм в больничных палатах;
  • Частое мытье рук, особенно после контакта с больным;
  • Интенсивное восстановление в послеоперационный период;
  • Отказ от курения перед операцией.

Часто перенос инфекции осуществляется из-за неправильных действий медицинского персонала. Поэтому важную роль в профилактике играет обучение медицинских работников правильному уходу за лежачими больными, а также осведомленность о методах прерывания путей передачи инфекции.

Видео

Выводы

Внутрибольничная пневмония – один из самых опасных видов воспаления легких, и возникновение ее часто является результатом инфицирования высоковирулентными бактериями, не поддающимися обычной антибиотикотерапии.

Серьезность заболевания заключается еще и в трудности своевременного диагностирования, т. к. часто пневмония развивается уже у тяжело больных людей.

В группе риска люди, болеющие туберкулезом, ХОБЛ, и другими легочными заболеваниями, включая онкологию.


Использованные источники: https://gb1k.ru/psihologiya/vnutribolnichnaya-pnevmoniya-simptomy-lechenie-sroki-klassifikatsiya-sroki-vyzdorovleniya.html

ТИЕНАМ — препарат выбора для лечения тяжелой внутрибольничной пневмонии

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Пневмония — острое инфекционное заболевание легких с преимущественным очаговым поражением их паренхимы.

Возбудителями пневмонии являются разнообразные микроорганизмы, чаще всего — пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, микоплазмы, хламидии, энтеробактерии и др. При этом микроорганизмы проявляют различную антибиотикорезистентность. Так, у двух больных пневмония может быть вызвана одним и тем же возбудителем, но с различной степенью устойчивости к антибиотикам. Это обусловливает необходимость назначать разные антибактериальные препараты.

Для оценки наиболее вероятных возбудителей пневмонии у конкретного больного и соответственно для обоснованного выбора антибиотика используют классификацию пневмонии. В соответствии с современной классификацией выделяют внебольничную пневмонию (развивается вне лечебного учреждения), внутрибольничную пневмонию (развивается у больных во время их пребывания в лечебном учреждении), аспирационную пневмонию (обусловлена аспирацией желудочного содержимого), пневмонию у пациентов с выраженной иммуносупрессией (например, у ВИЧ-инфицированных). При этом наиболее распространенные внебольничные и внутрибольничные пневмонии с позиции микробиологического обоснования выбора антибиотика также не являются однородными группами заболеваний. Так, критериями выделения дополнительных подгрупп больных с внебольничной пневмонией являются: наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента, степень тяжести пневмонии. У лиц с внебольничной пневмонией в возрасте до 60 лет воспаление обычно вызывают условно-патогенные микроорганизмы, часто обитающие во внешней среде и не обладающие значительной резистентностью к антибиотикам. Это является причиной назначения в таких случаях препаратов группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин). У лиц с сопутствующими заболеваниями в возрасте старше 60 лет обоснованным является применение «защищенных» аминопенициллинов (препаратов, которые, кроме аминопенициллина, содержат клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам) в сочетании или без сочетания с макролидными антибиотиками (например, азитромицином, рокситромицином, спирамицином и другими), что обусловлено возбудителем пневмонии. У пациентов с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, в том числе в отделение реанимации, следует использовать цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидными антибиотиками.

Более сложным является выбор препаратов в случае неэффективности приведенных выше антибиотиков первого ряда, особенно у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии. В этом случае одновременно с определением возбудителя болезни назначают антибактериальные средства широкого спектра действия. Пациентам с внебольничной пневмонией назначают фторхинолоны последнего поколения (спарфлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин и др.) и ТИЕНАМ — комбинированный антибактериальный препарат, в состав которого входит b-лактамный антибиотик группы карбапенемов — имипенем и специфический ингибитор метаболизма имипенема — циластатин натрия.

Возбудителей внутрибольничной пневмонии гораздо больше, чем внебольничной. Антибиотиками выбора при лечении пациентов с внутрибольничной пневмонией являются цефалоспорины II или III поколения (например, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), «защищенные» аминопенициллины, а в зависимости от клинической ситуации — некоторые другие антибактериальные средства (например, после операций на органах брюшной полости — клиндамицин или метронидазол, проявляющие активность в отношении анаэробной микрофлоры; ванкомицин — при подозрении на инфицирование высокорезистентным стафилококком у больных, находящихся в коме, у пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью и др.).

У больных с тяжелой внутрибольничной пневмонией, протекающей с дыхательной, сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностью, в том числе требующей госпитализации в отделение реанимации, развитие пневмонии обычно вызвано высокорезистентными к антибиотикам внутрибольничными штаммами микроорганизмов. В таких случаях необходимо применение антибиотиков, обладающих широким спектром действия. При этом препаратом выбора являются ТИЕНАМ, предпочтительно в сочетании с аминогликозидами последнего поколения (нетилмицин, амикацин) или фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае применения некоторых цефалоспоринов III поколения (цефтазидим или цефоперазон) их предпочтительнее использовать в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. При подозрении на инфицирование полирезистентным стафилококком дополнительно назначают ванкомицин.

Статистические данные по США [1] наглядно демонстрируют значение правильного выбора антибиотика для лечения внутрибольничной пневмонии (в Украине такого самостоятельного заболевания по статистической отчетности нет).

Смертность от внутрибольничной пневмонии составляет 30–33%, а продолжительность пребывания в стационаре увеличивается на 4–9 койко-дней, а при высокой стоимости стационарного лечения в США дополнительные расходы составляют 1,2 миллиарда долларов в год. Неправильный выбор начальной антибиотикотерапии внутрибольничной пневмонии повышает вероятность смертельного исхода более чем на 20% [2]. Именно этим обоснована современная тактика антибиотикотерапии в случаях тяжелого течения заболевания: назначение препаратов широкого спектра действия, а после определения возбудителя — назначение антибиотика, проявляющего активность в отношении конкретного возбудителя инфекции.

ТИЕНАМ оказывает действие на большинство грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Учитывая соотношение эффективность/стоимость, медленно развивающуюся к препарату резистентность микроорганизмов, ТИЕНАМ можно рассматривать как «золотой стандарт» среди антибиотиков. Этим обоснован выбор ТИЕНАМА для лечения тяжелой внутрибольничной и длительно неразрешающейся внебольничной пневмонии.

В антибиотикотерапии пневмонии в настоящее время чаще всего используют эмпирический подход. Он базируется на знании наиболее типичных возбудителей заболевания у различных групп больных. При тяжелом течении вне- и внутрибольничной пневмонии необходимо использовать антибактериальные препараты с широким спектром действия, в частности ТИЕНАМ.

Беляев А.В., профессор кафедры
детской анестезиологии и интенсивной терапии
Киевской медицинской академии последипломного образования

ЛИТЕРАТУРА

1. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for disease control and prevention // MMWR Morb Mortal WKly Rep. — — Vol. 46, № 3. — Р. 1–

2. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection // Infect.Med. — — Vol. — P. –

ТИЕНАМ — антибиотикотерапия, нацеленная в будущее

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в % случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

&#; на фоне развернутой стадии СПИДа;

&#; на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина ( мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС < уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article//negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
lokobowling.ru

Комментарии закрыты.