Перейти к контенту
lokobowling.ru

lokobowling.ru

Медицинский портал

Стандарт лечения вирусной пневмонии

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Как не заболеть микоплазменной пневмонией!

В городе Ростове-на-Дону осложнилась эпидемическая ситуация по заболеваемости внебольничными пневмониями. Отмечается рост заболеваемости с регистрацией групповых случаев среди учащихся школ и детских дошкольных образовательных учреждений. При проведении диагностических лабораторных исследованиях в последнее время зачастую выделяется возбудитель атипичной формы пневмонии — Мycoplasma pneumoniae.

С целью предупреждения групповой и вспышечной заболеваемости внебольничными пневмониями, в том числе в организованных коллективах, в городской администрации 11 ноября 2019 г. состоялось заседание комиссии по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения г. Ростова-на-Дону, с разработкой комплекса первоочередных мер профилатики, направленных на снижение и локализацию инфекции.


Пневмония. Первые симптомы и опасности заболевания

Так что же это такое – микоплазменная пневмония?

Это атипичная легочная инфекция. Возбудитель заболевания – Мycoplasma pneumoniae, занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами, вызывает воспалительные процессы органов дыхания. Наибольшую опасность эта болезнь представляет для детей в возрасте 5 — 17 лет, молодых людей работоспособного возраста, 30-37 лет и для лиц пожилого возраста.

Инфекция передаётся одним из наиболее распространённых и потенциально опасных путей передачи – воздушно-капельным. Источником инфекции является больной человек или носитель.

Похожие темы:
Пневмония новорожденного сроки лечения
Лечение тяжелой пневмонии антибиотиками
Внебольничная пневмония у ребенка

Микоплазмы способны вызывать вспышки чаще всего в организованных коллективах при тесном контакте (школы, детские сады и т. д), в закрытых коллективах (военнослужащие, дети в летних лагерях, интернатах), также возможно распространение инфекции среди членов семьи.

Для микоплазменной пневмонии характерны сезонные колебания. Пик заболеваемости отмечается в осенне-зимний период.

Инкубационный период длится в среднем 14 дней. В это время человек не подозревает, что он болен. Начинается заболевание как обычная респираторная инфекция. Появляется субфебрильная температура, головные боли, болезненные ощущения в суставах и мышцах. Позднее присоединяются признаки поражения дыхательных путей – сухость в носу, боль и першение в горле, осиплость голоса, сухой мучительный кашель удушливого характера или приступообразного, со скудной вязкой тяжело отделяемой мокротой. Кроме того, отмечаются боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании. Вышеперечисленные симптомы постепенно усиливаются, достигая максимальной интенсивности, примерно к 5-7 дню болезни. Возможно развитие осложнений в виде воспаления мозговых оболочек, суставов и почек. При присоединении вторичной инфекции возможно развитие бактериальной пневмонии.


Воспаление лёгких - Доктор Комаровский

Быстро поставить диагноз микоплазменной пневмонии удаётся не всегда, т.к. начальные признаки заболевания схожи с симптомами гриппа, ОРВИ, типичной пневмонии. «Золотым стандартом» диагностики пневмоний является рентгенологическое исследование лёгких. Однако, четких признаков, говорящих о наличии именно микоплазменной пневмонии, на ранних стадиях развития болезни не наблюдается. Тем не менее, данное исследование поможет врачу установить изменения в лёгких (признаки типичной бронхопневмонии, выраженный легочной рисунок) и использовать другие методы диагностики. Наиболее точными и показательными методами диагностики болезни как у взрослых, так и у детей являются серологические методы исследования крови пациента (иммуноферментный анализ крови (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Профилактика микоплазменной пневмонии аналогична профилактике острых респираторных инфекций. На сегодняшний день существует целый ряд простых и полезных профилактических правил, соблюдение которых помогает существенно снизить риск возможного заражения:

  1. Родительский контроль. Родителям важно помнить, что инфекция легко передаётся в организованных коллективах. Поэтому категорически не рекомендуется отправлять туда детей с симптомами простудных заболеваний и с субфебрильной температурой. В таких случаях, родители должны быть нацелены на посещение врача и диагностику заболевания, для исключения скрытого течения пневмонии.

2.Укрепление иммунитета. Добиться этого можно соблюдением следующих мер:

* Избегать переохлаждения организма, поскольку при этом сильно ослабляется местный иммунитет, а следовательно увеличивается риск инфицирования;

* Стараться избегать тесного и/или продолжительного контакта с человеком, который имеет симптомы простудного заболевания;


Антибиотики при воспалении легких - Доктор Комаровский - Интер

* Необходимо потреблять как можно больше полезных продуктов. Однако фрукты и ягоды глубокой осенью – заморские гости длительного хранения и вряд ли станут источником витаминов и антиоксидантов. Поэтому налегайте на сезонные продукты, т. е. те, которые для хранения не нуждаются в обработке консервантами (морковь, редька, квашеная и свежая капуста, цитрусовые, зимние ягоды);

* Пейте достаточное количество воды. Пересушенные слизистые оболочки предельно восприимчивы к инфекциям. В день необходимо пить не менее 2,5 литров жидкости;

* Больше двигайтесь. Ежедневные 45-ти минутные занятия спортом способствуют формированию крепкого иммунитета и увеличивают сопротивляемость к инфекции.

Похожие темы:
Длительность лечения пневмонии цефтриаксоном
Диссертация пневмония у детей
Крупозная пневмония сроки лечения

* Полноценный сон. Нехватка сна подрывает иммунитет сильнее, нежели дефицит витаминов или сильный стресс. Если мы спим меньше 7 часов в сутки, резко падает уровень лейкоцитов – клеток-защитников в крови и риск подхватить инфекцию увеличивается.

  1. Чаще мойте руки. С поверхностей инфекция попадает на руки здорового человека, а затем ему достаточно коснуться лица, например, почесать нос – и можно смело бежать к врачу. Поэтому очень важно часто и тщательно мыть ладони с мылом.
  2. Регулярно проветривайте помещение (до 4-х раз в день), сохраняйте чистоту – как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами.
  3. 5. Если есть возможность, используйте переносной бактерицидный облучатель рециркуляторного типа, для обеззараживания воздуха в помещении после больного.
  4. 6. Старайтесь избегать мест с большим скоплением людей. В больших коллективах концентрация патогенных микроорганизмов в закрытых помещениях очень велика, и шанс заразиться значительно выше. Если посещения людных мест не избежать, пользуйтесь медицинскими масками.

Необходимо помнить, что микоплазменная пневмония – это серьезное заболевание. Если вовремя не начать лечение, у больного появятся серьезные осложнения вплоть до летального исхода. Своевременное обращение за медицинской помощью и соблюдение всех рекомендаций Вашего лечащего врача – залог быстрого выздоровления и восстановления организма без негативных последствий и рецидивов!

Филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» в г. Ростове-на-Дону


Сперанская А А Вирусная пневмония Covid 19

 


Использованные источники: http://polik42rostov.ru/%D0%BA%D0%B0%D0%BA-%D0%BD%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%82%D1%8C-%D0%BC%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC/

Приказ Минздрава Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

В соответствии с Решением штаба Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.10.2011 N 2 “Об оценке готовности органов управления здравоохранением, учреждений здравоохранения Свердловской области к работе в условиях распространения гриппа, в том числе A(H1N1)-2009 в эпидсезон 2011 – 2012 годов” приказываю:

1. Утвердить методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией” (полную и краткую версии).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, начальнику Управления здравоохранением Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

1) внедрить в работу учреждений здравоохранения методические рекомендации “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”;

2) осуществлять проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным с пневмониями в соответствии с утвержденными методическими рекомендациями “Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией”.

3. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.08.2002 N 434-П “Об утверждении территориального стандарта “Клинико-организационное руководство: внебольничная пневмония”, от 13.07.2012 N 773-п “Об утверждении Территориального стандарта “Внебольничная пневмония”.

Похожие темы:
Внебольничная левосторонняя пневмония лечение
Заговор для лечения пневмонии
Народные лечение пневмонии

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркова.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ

ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ (издание 2-е переработанное и дополненное)

Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина

Екатеринбург 2012

Уважаемые коллеги!

Со времени издания первого территориального стандарта Министерства здравоохранения Свердловской области “Внебольничная пневмония” прошло почти 10 лет. За это время территориальный стандарт приобрел популярность и востребованность среди врачей. Внедрение территориального стандарта в практическое здравоохранение привело к снижению общего уровня смертности при внебольничной пневмонии в Свердловской области с 39,6 на 100 тыс. населения в 2003 году до 24,3 на 100 тыс. населения в 2006 году (снижение в 1,6 раза). В 2009 году показатель смертности при пневмонии увеличился до 31,2 на 100 тыс. населения, что связано с пандемией вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и развитием жизнеопасных осложнений (пневмонии, респираторного дистресс синдрома, полиорганной недостаточности). За эти годы изменилась структура назначения антибактериальных препаратов для лечения больных пневмонией. До настоящего времени внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Пневмония занимает 4-е место в структуре всех причин смертности. Среди умерших людей от пневмонии в Свердловской области, более половины составляют больные трудоспособного возраста.


Когда ОРВИ переходит в пневмонию? - Доктор Комаровский

Необходимость выпуска 2-го издания территориального стандарта “Внебольничная пневмония” обусловлена несвоевременной выявляемостью заболевания, сохраняющимся высоким уровнем смертности при пневмонии трудоспособного населения, особенно в период эпидемических вспышек гриппа, появлением новых международных и национальных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦ Фамилия, имя, отчество, ¦ Место работы ¦ Адрес места работы, ¦¦ должность, ученая степень, ¦ ¦ телефон, E-mail ¦¦ звание ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Лещенко Игорь Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦Заслуженный врач РФ, доктор ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦медицинских наук, главный ¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦внештатный ¦медицинская ¦Тел. ¦¦специалист-пульмонолог ¦академия" ¦+7 (343) 246-44-75 ¦¦Министерства здравоохранения ¦Минздравсоцразвития¦leshchenkoiv@mail.ru ¦¦Свердловской области ¦РФ ¦ ¦¦и Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга, профессор ¦ ¦ ¦¦кафедры пульмонологии и ¦ ¦ ¦¦фтизиатрии ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Бобылева Зинаида Давыдовна, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦ассистент кафедры терапии ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦факультета повышения ¦медицинская ¦Тел. ¦¦квалификации и последипломной ¦академия" ¦+7 (343) 351-15-31 ¦¦подготовки ¦Минздравсоцразвития¦zbobyleva@mail.ru ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Трифанова Наталья Михайловна, ¦ООО "МО Новая ¦620109, ¦¦кандидат медицинских наук, ¦больница" ¦г. Екатеринбург, ¦¦пульмонолог центра хронических¦ ¦ул. Заводская, 29 ¦¦обструктивных заболеваний ¦ ¦тел. ¦¦легких медицинского ¦ ¦+7 (343) 242-50-40 ¦¦объединения "Новая больница" ¦ ¦natashat77@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Руднов Владимир Александрович ¦ГБОУ ВПО ¦620109, ¦¦доктор медицинских наук, ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦¦анестезиологии и реаниматологи¦медицинская ¦+7 (343) 246-39-48 ¦¦Уральской государственной ¦академия" ¦vrudnov@mail.ru ¦¦медицинской академии, главный ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦внештатный ¦РФ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Управления здравоохранения ¦ ¦ ¦¦г. Екатеринбурга ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Левит Александр Львович доктор¦ГБУЗ "Областная ¦620102, ¦¦медицинских наук, профессор, ¦клиническая ¦г. Екатеринбург, ¦¦заведующий отделением ¦больница N 1" ¦ул. Волгоградская, 185¦¦анестезиологии ¦ ¦+7 (343) 351-16-85 ¦¦и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1", ¦ ¦lal@okb1.ru ¦¦главный внештатный ¦ ¦ ¦¦анестезиолог-реаниматолог ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Базарный Владимир Викторович, ¦ГБОУ ВПО ¦620102, ¦¦д.м.н., профессор кафедры ¦"Уральская ¦г. Екатеринбург, ¦¦клинической лабораторной и ¦государственная ¦ул. Волгоградская, 185¦¦микробиологической диагностики¦медицинская ¦vlad-bazarny@yandex.ru¦¦ФПК и ПП ¦академия" ¦ ¦¦Раздел лабораторной ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦диагностики (Приложение 1) ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Смирнова Светлана Сергеевна, ¦ГБУЗ "Свердловский ¦620102, ¦¦к.м.н., заместитель главного ¦областной центр ¦г. Екатеринбург, ¦¦врача ¦по профилактике и ¦ул. Ясная, 46 ¦¦Раздел лабораторной ¦борьбе со СПИД и ¦+7 (343) 243-07-07 ¦¦диагностики (Приложение 2, 3) ¦инфекционными ¦smirnova_ss@mail.ru ¦¦ ¦заболеваниями" ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Рыжкин Владимир Михайлович, ¦ГБУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦заведующий ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦физиотерапевтическим ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦отделением, главный внештатный¦ ¦rvm@okb1.ru ¦¦специалист по физиотерапии ¦ ¦ ¦¦Министерства здравоохранения ¦ ¦ ¦¦Свердловской области ¦ ¦ ¦¦Раздел кинезотерапии ¦ ¦ ¦¦(Приложение 4) ¦ ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

РЕЦЕНЗЕНТЫ

-------------------------------+-------------------+-----------------------¦Синопальников ¦ГБОУ ДПО ¦123242, Москва, ¦¦Александр Игоревич, ¦"Российская ¦ул. Баррикадная, 2/1 ¦¦заслуженный врач РФ, д.м.н., ¦медицинская ¦+7 (499) 254-45-80 ¦¦профессор, заведующий кафедрой¦академия ¦www.aisyn@list.ru ¦¦пульмонологии ¦последипломного ¦ ¦¦ ¦образования" ¦ ¦¦ ¦Минздравсоцразвития¦ ¦¦ ¦РФ ¦ ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Климушева Наталья Федоровна, ¦ГУЗ "СОКБ N 1" ¦620102, ¦¦к.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 185¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 3511616 ¦¦ ¦ ¦klimusheva@okb1.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Колотова Галина Борисовна, ¦МАУ "ГКБ N 40" ¦620102, ¦¦д.м.н., заслуженный врач РФ, ¦ ¦г. Екатеринбург, ¦¦заместитель главного врача ¦ ¦ул. Волгоградская, 189¦¦по медицинской части ¦ ¦+7 (343) 2669512 ¦¦ ¦ ¦pretty777@mail.ru ¦+------------------------------+-------------------+----------------------+¦Фомина Елена Николаевна, ¦Екатеринбургский ¦620120 ¦¦к.м.н., заместитель директора ¦межтерриториальный ¦г. Екатеринбург, ¦¦ ¦филиал ТФОМС ¦ул. Московская, 54 ¦¦ ¦Свердловской ¦fomina@tfomce-burg.ru ¦¦ ¦области ¦ ¦-------------------------------+-------------------+-----------------------

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинико-организационное руководство по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт), издание 2-е переработанное и дополненное.

Нормативные ссылки

Основанием для разработки второго издания клинико-организационного руководства “Внебольничная пневмония” является Решение рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по вопросам улучшения организации оказания медицинской помощи больным пневмониями в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований Свердловской области от 26.04.2011.

Территориальный стандарт разработан в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального управления Роспотребнадзора по Свердловской области от 03.06.2005 N 01-05/81 и от 03.06.2005 N 414-п “Об усилении профилактических и противоэпидемических мероприятий по пневмониям”, с учетом стандарта специализированной медицинской помощи больным с пневмонией, среднетяжелого и тяжелого течения Минздравсоцразвития России 2010 года (Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля Минздравсоцразвития России N 222-н от 07.04.2010).


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?

Цель разработки и внедрения стандарта

Целью разработки и внедрения нового клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и лечения у пациентов с данным заболеванием.

Задачи разработки и внедрения стандарта

1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг больным с внебольничной пневмонией.

2. Определение перечня лекарственных средств, применяемых при лечении больных с внебольничной пневмонией.

3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным с внебольничной пневмонией медицинскую помощь.


"Доктор Свет": Последствия пневмонии и вся правда о прививках (15.11.2019)

5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Похожие темы:
У всей семьи пневмония
Пенициллин для лечения пневмонии
Лечение легкой пневмонии

Предлагаемое 2-е издание клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) разработан на основании международных руководств и национальных практических рекомендаций по внебольничной пневмонии для взрослых [1 – 3], а также с учетом результатов внедрения в работу первого издания территориального стандарта по внебольничной пневмонии и программы по интенсивной терапии в ОРИТ [4, 5].

В руководстве освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии при внебольничной пневмонии, определены показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в терапевтические/пульмонологические отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара. Изложены вопросы осложнений пневмонии и факторы риска неблагоприятного исхода пневмоний, особенности течений пневмонии у лиц старшего возраста.


Как лечить коронавирусную инфекцию COVID-19 / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским

2-е издание территориального стандарта по внебольничной пневмонии предназначено для совершенствования оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на территории Свердловской области.

Похожие темы:
Лечение госпитальной пневмонии рекомендации
Гомеопатия лечение от пневмонии
Внутримышечные антибиотики при пневмонии

Для придания целостности излагаемого материала авторы данного руководства сочли возможным повторить некоторые положения, изложенные в предыдущем территориальном стандарте [4].

Адресность

Территориальный стандарт по внебольничной пневмонии адресован врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, фтизиатрам, врачам скорой медицинской помощи, реаниматологам, инфекционистам, клиническим фармакологам, преподавателям, а также может представлять интерес для врачей других специальностей.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП антибактериальные препараты АБТ антибактериальная терапия АД артериальное давление ВП внебольничная пневмония ГКС глюкокортикостероиды ДН дыхательная недостаточность ЗСН застойная сердечная недостаточность ИВЛ искусственная вентиляция легких ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛС лекарственные средства МЗ министерство здравоохранения ОДН острая дыхательная недостаточность ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПИТ палата интенсивной терапии СКС системные кортикостероиды СМП скорая медицинская помощь ССВР синдром системной воспалительной реакции ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ХПН хроническая почечная недостаточность ЦФ цефалоспорины ЧД частота дыханий ЧСС частота сердечных сокращений PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PS пульс SpO2 степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, определяемая при пульсоксиметрии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ

B. cepacia – Burkholderia cepacia.

Похожие темы:
Как можно выявить пневмонию
Пневмония время на лечение
Пневмония застойная у старых

Candida spp. – род Candida.

C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae.

Chlamydophila spp. – род Chlamydophila.

Enterobacteriaceae – семейство Enterobacteriaceae.

Enterococcus spp. – род Enterococcus.

H. influenzae – Haemophilus influenzae.

K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella spp. – род Klebsiella.

L. pneumophila – Legionella pneumophila.

Legionella spp. – род Legionella.

M. catarrhalis – Moraxella catarrhalis.

M. pneumoniae – pneumoniae.

MSSA – метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.

MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.

Mycoplasma spp. – род Mycoplasma.

Neisseria spp. – род Neisseria.

P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa.

S. aureus – Staphylococcus aureus.

Staphylococcus spp. – род Staphylococcus.

S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae.

S. pyogenes – Streptococcus pyogenes.

ВВЕДЕНИЕ (ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет имеет определенную цикличность и колеблется следующим образом: в 1993 году – 4,7, в 1996 году – 3,9 и в 2001 году – 4,7.

Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15 – 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности.

В Свердловской области за последние три года регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до 2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс. населения.

Пневмония одно из распространенных и, в то же время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.

Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.

В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.

Появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.

Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. По данным О.И. Карпова (1999 – 2000 гг.) наиболее экономичными являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.

Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика назначения больным пневмониями малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.

Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.

Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в 27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.

Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным исходам.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ

Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность территориального стандарта среди врачей, руководителей здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП, занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе. Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее 4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% [95% ДИ: 68,9 – 89,9]) [6]. С 2006 года смертность при ВП в области колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя показатель смертности при ВП не превышает общероссийский (31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание, т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста среди мужского населения.

Областные показатели больничной летальности при ВП в области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 – 3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель достигает 15 – 30% [1].

Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г. Екатеринбурга равнялась 18 – 25,0%.

Внедрение в практику здравоохранения Свердловской области первого территориального стандарта “Внебольничная пневмония” в 2003 – 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к сокращению их наименований, применяемых для лечения больных с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.

Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ, соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 – 60% случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время, при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в сочетании с макролидами составила 26%, респираторных фторхинолонов 6,9% [6].

Второе издание территориального стандарта “Внебольничная пневмония” помимо традиционного обновления разделов дополнено главами, посвященными ведению пациентов с “неразрешающейся” пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным в результате исследования, проведенного в Свердловской области.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПНЕВМОНИИ – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1]. Поскольку ВП – острое инфекционное заболевание, то определение “острая” перед диагнозом “пневмония” является излишним, тем более, что диагноз “хроническая пневмония” является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин – устаревшим.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [1].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (“бензиновая” пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (“эозинофильная пневмония”) или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”.

Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1). Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 – 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)

------------+--------------------------------------------------------------¦ Рубрика ¦ Нозологическая форма ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J13 ¦Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J14 ¦Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J15 ¦Бактериальная пневмония, не классифицированная в других ¦¦ ¦рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. - ¦¦ ¦J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.0 ¦Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.1 ¦Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.2 ¦Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.3 ¦Пневмония, вызванная стрептококками группы В ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.4 ¦Пневмония, вызванная другими стрептококками ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.5 ¦Пневмония, вызванная Escherichia coli ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.6 ¦Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными ¦¦ ¦бактериями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.7 ¦Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.8 ¦Другие бактериальные пневмонии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J15.9 ¦Бактериальная пневмония неуточненной этиологии ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J16 ¦Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными ¦¦ ¦в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмоцистная ¦¦ ¦пневмония - B59) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.0 ¦Пневмония, вызванная Chlamydia spp. ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J16.8 ¦Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J17 <*> ¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.0 <*>¦Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, ¦¦ ¦классифицированных в других рубриках (пневмония при: ¦¦ ¦актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонорее - ¦¦ ¦A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2, ¦¦ ¦туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031), коклюше - A37) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.1 <*>¦Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных ¦¦ ¦в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной ¦¦ ¦болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8, ¦¦ ¦ветряной оспе - B01.2) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.2 <*>¦Пневмония при микозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.3 <*>¦Пневмония при паразитозах ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦ J17.8 <*>¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других ¦¦ ¦рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорадке - A78, ¦¦ ¦острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе - A69.8) ¦+-----------+-------------------------------------------------------------+¦J18 ¦Пневмония без уточнения возбудителя ¦------------+--------------------------------------------------------------

——————————–

<*> Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику “Пневмония”.

Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

– Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения);

– Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;

– Пневмония аспирационная;

– Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации.

2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

В настоящее время утратило свое значение подразделение ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет). Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое течение ВП может быть у больного любого возраста.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ

– переохлаждение организма;

– респираторные вирусные инфекции;

– стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);

– алкоголизация;

– курение;

– хронический обструктивный бронхит;

– застойная сердечная недостаточность;

– сахарный диабет;

– злокачественные заболевания;

– хроническая недостаточность мозгового кровообращения;

– скученность проживания;

– возраст (дети – до 5 лет и взрослые – старше 65 лет).

Современная классификация пневмоний учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ (R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

-------------------------+-----------------------+-------------------------¦Внебольничная ¦Нозокомиальная ¦Пневмония, связанная ¦¦пневмония ¦пневмония ¦с оказанием медицинской ¦¦ ¦ ¦помощи ¦+------------------------+-----------------------+------------------------+¦I. Типичная (у пациентов¦I. Собственно ¦I. Пневмония ¦¦с отсутствием выраженных¦нозокомиальная ¦у обитателей домов ¦¦нарушений иммунитета): ¦пневмония ¦престарелых ¦¦а) бактериальная; ¦II. Вентилятор- ¦II. Прочие категории ¦¦б) вирусная; ¦ассоциированная ¦пациентов: ¦¦в) грибковая; ¦пневмония ¦а) антибактериальная ¦¦г) микобактериальная; ¦III. Нозокомиальная ¦терапия ¦¦д) паразитарная. ¦пневмония у пациентов ¦в предшествующие 3 мес.;¦¦II. У пациентов ¦с выраженными ¦б) госпитализация ¦¦с выраженными ¦нарушениями иммунитета:¦(по любому поводу) ¦¦нарушениями иммунитета: ¦а) у реципиентов ¦в течение = 2 суток ¦¦а) синдром ¦донорских органов; ¦в предшествующие ¦¦приобретенного ¦б) у пациентов, ¦90 дней; ¦¦иммунодефицита (СПИД); ¦получающих ¦в) пребывание в других ¦¦б) прочие заболевания / ¦цитостатическую терапию¦учреждениях ¦¦патологические ¦ ¦длительного ухода; ¦¦состояния. ¦ ¦г) хронический диализ ¦¦III. Аспирационная ¦ ¦в течение = 30 суток; ¦¦пневмония / абсцесс ¦ ¦д) обработка раневой ¦¦легкого ¦ ¦поверхности в домашних ¦¦ ¦ ¦условиях; ¦¦ ¦ ¦е) иммунодефицитные ¦¦ ¦ ¦состояния/заболевания ¦-------------------------+-----------------------+-------------------------

ПАТОГЕНЕЗ

Имеется четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

– аспирация секрета ротоглотки;

– вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

– гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

– непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле – августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате техногенной катастрофы, из-за нарушения нормативов эксплуатации систем водоснабжения [9]. Нарушения эксплуатации систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в мировой практике [10].

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Считаем необходимым обратить внимание медицинских работников, что, как правило, ВП не является контагиозным заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30 – 50% случаев заболевания) [9].

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего приходится от 8 до 30% случаев заболевания [5]:

– Chlamydophila pneumoniae;

– Mycoplasma pneumoniae;

– Legionella pneumophila.

К редким (3 – 5%) возбудителям ВП относятся:

– Haemophilus influenzae;

– Staphylococcus aureus;

– Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, являются своеобразным “проводником” бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин “вирусно-бактериальная пневмония”, поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхо-легочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

– Streptococcus viridans;

– Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;

– Enterococcus spp.;

– Neisseria spp.;

– Candida spp.

В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Таблица 3

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП [8]

--------------------+------------------¦ Возбудитель ¦ Летальность, % ¦+-------------------+-----------------+¦S. pneumoniae ¦ 12,3 ¦+-------------------+-----------------+¦H. influenzae ¦ 7,4 ¦+-------------------+-----------------+¦M. pneumoniae ¦ 1,4 ¦+-------------------+-----------------+¦Legionella spp. ¦ 14,7 ¦+-------------------+-----------------+¦S. aureus ¦ 31,8 ¦+-------------------+-----------------+¦K. pneumoniae ¦ 35,7 ¦+-------------------+-----------------+¦C. pneumoniae ¦ 9,8 ¦--------------------+------------------

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).

Таблица 4

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

-------------------------+------------------------+---------------------¦Характеристика пациентов¦ Место лечения ¦ Вероятные ¦¦ ¦ ¦ возбудители ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц без сопутствующих ¦в амбулаторных условиях ¦M. pneumoniae ¦¦заболеваний, ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦не принимавших последние¦ ¦ ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦ ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Возможность лечения ¦S. pneumoniae ¦¦у лиц с сопутствующими ¦в амбулаторных условиях ¦H. influenzae ¦¦заболеваниям, и/или ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae ¦¦принимавшими последние ¦ ¦S. aureus ¦¦3 мес. АБП ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП нетяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦H. influenzae ¦¦ ¦общего профиля) ¦C. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦M. pneumoniae ¦¦ ¦ ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦+------------------------+------------------------+--------------------+¦ВП тяжелого течения ¦Лечение в условиях ¦S. pneumoniae ¦¦ ¦стационара (отделение ¦Legionella spp. ¦¦ ¦интенсивной терапии) ¦S. aureus ¦¦ ¦ ¦Enterobacteriaceae ¦-------------------------+------------------------+---------------------

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) – см. таблицу 5.

Таблица 5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

--------------------------------------+------------------------------------¦ Условия возникновения ¦ Вероятные возбудители ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Алкоголизм ¦S. pneumoniae, анаэробы, ¦¦ ¦аэробные грам (-) бактерии ¦¦ ¦(чаще - K. pneumoniae) ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦ХОБЛ/курение ¦S. pneumoniae, H. influenzae, ¦¦ ¦M. catarrhalis, Legionella spp. ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Декомпенсированный сахарный диабет ¦S. pneumoniae, S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Пребывание в домах престарелых ¦S. pneumoniae, представители ¦¦ ¦семейства Enterobacteriaceae, ¦¦ ¦H. influenzae, S. aureus, ¦¦ ¦C. pneumoniae, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Несанированная полость рта ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Эпидемия гриппа ¦S. pneumoniae, S. aureus, ¦¦ ¦S. pyogenes, H. influenzae ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Предполагаемая массивная аспирация ¦Анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, ¦P. aeruginosa, B. cepacia, ¦¦муковисцидоза ¦S. aureus ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Внутривенные наркоманы ¦S. aureus, анаэробы ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Локальная бронхиальная обструкция ¦Анаэробы ¦¦(например, бронхогенная карцинома) ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Контакт с кондиционерами, ¦L. pneumophila ¦¦увлажнителями воздуха, системами ¦ ¦¦охлаждения воды ¦ ¦+-------------------------------------+-----------------------------------+¦Вспышка заболевания в закрытом ¦S. pneumoniae, M. pneumoniae, ¦¦организованном коллективе (например, ¦C. pneumoniae ¦¦школьники, военнослужащие) ¦ ¦--------------------------------------+------------------------------------

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:

– острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град. C;

– кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;

– физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при перкуссии).

Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.

Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП представлены следующим образом:

– в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на “типичную” (например, пневмококковую) и “атипичную” (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения;

– клинические признаки ВП, такие как, начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70%, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний;

– поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;

– плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;

– образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;

– ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ

При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить алгоритм действий, представленный на рис. 1.

------------------------------------------------------------------¦ Пациенты с подозрением на пневмонию ¦¦ (см. раздел "Подозрение на пневмонию") ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Рентгенография органов грудной клетки ¦--------------------------------+--------------------------------- \/------------------------------------------------------------------¦ Подтверждение диагноза ¦¦ Решение о госпитализации ¦---------+----------------------------------+--------------------- \/ \/------------------- -------------------------------------------¦ Лечение на дому ¦ ¦ Лечение в стационаре ¦---------+--------- ---------------------+--------------------- ¦ \/ ¦ ------------------------- \/ \/ \/------------------- -------------------- -------------------¦ Эмпирическая ¦ ¦ Исследование ¦ ¦ Мокрота ¦¦антибактериальная¦ ¦ мокроты ¦ ¦ не получена ¦¦ терапия ¦ ¦(при откашливании)¦ ---------+---------------------------- ---------+---------- \/ \/ ------------------- ------------------------ ¦ Эмпирическая ¦ ¦ ¦ ¦антибактериальная¦ \/ \/ ¦ терапия ¦------------------- -------------------- -------------------¦ Окраска мокроты ¦ ¦ Тест ¦ /\¦ по Граму ¦ ¦ на идентификацию +-----------------------+--------- ¦ возбудителя (-) ¦ \/ ---------------------------------------¦ Терапия, ¦¦ направленная ¦¦ на выявленный ¦¦ возбудитель ¦-------------------

Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента пневмонии

ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (T тела 38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей:

– в сочетании с жалобами на кашель;

– одышку (ЧД 20/мин. и выше);

– отделение мокроты особенно с кровью;

– и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

либо у

2. Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП

– укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

– локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

– фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;

– усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “ориентиром” для выбора антибактериальной терапии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

а) при очевидной клинической симптоматике ВП и отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;

б) при выявлении нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4 недель).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град. C);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

9 г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств A) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.

Предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 6.

Таблица 6

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------¦\ Критерии ¦R-графи-¦Физи- ¦Острое ¦Кашель ¦Лейкоцитоз ¦¦ \ ¦ческие ¦кальные ¦начало, ¦с мокро-¦ 9 ¦¦ \ ¦признаки¦признаки¦T > ¦той ¦> 10 x 10 /л или ¦¦ \ ¦ ¦ ¦38 град. C¦ ¦п/я сдвиг > 10% ¦¦ \ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Диагноз \¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Определенный ¦ + ¦Наличие любых двух критериев ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Неточный/ ¦ - ¦ + ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦¦неопределенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+¦Маловероятный ¦ - ¦ - ¦ + ¦ + ¦ +/- ¦-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------

ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

– наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИИ

При подозрении у больного пневмонии врачом определяются:

– показания для госпитализации (см. раздел “Выбор места лечения больных пневмонией”);

– решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Обращается внимание, что проведение дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с принятыми стандартами (см. раздел “Лечение пневмонии в амбулаторных и стационарных условиях”).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться опотенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10,0 - 12,0 x 910 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения 9 9ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л являются неблагоприятнымипрогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями ДН, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60 – 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 – 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48 – 72 ч. с момента получения материала, трудности в разграничении “микроба-свидетеля” и “микроба-возбудителя”, распространенная практика приема АБП до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных ВП.

Тем не менее, является актуальным идентификация у больных с ВП бактериального возбудителя и определение локальной чувствительности выделенных пневмотропных бактериальных патогенов к АБП.

Микробиологическое исследование проводится всем госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.

Результативность микробиологической диагностики в основном зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после забора.

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 – 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 – 1:10). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.


Использованные источники: https://ekb4.info/act6/prikaz14.htm

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
lokobowling.ru

Комментарии закрыты.