Перейти к контенту
lokobowling.ru

lokobowling.ru

Медицинский портал

Пневмония клебсиелла длительность лечения

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.


594 Клебсиелла в мазке у женщин

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.

Классификация негоспитальной пневмонии:

Похожие темы:
Пневмония у свиней лечение
Как выглядит пневмония рентген
Очаги пневмонии в легких
  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.


Klebsiella

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Пути инфицирования при пневмонии:


Что делать при пневмонии. Как определить пневмонию. Пневмония легких чем опасна?
  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

Похожие темы:
Пневмония у ребенка фото
Заразна ли застойная пневмония
Вспомогательная терапия при пневмонии

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.


Клебсиелла (klebsiella). Лечение, симптомы. Клебсиелла у детей

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Похожие темы:
Кот умер от пневмонии
Заговоры на лечение пневмонии
Хламидия пневмония схема лечения

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.


Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.


Лечение пневмонии дома и в стационаре

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Похожие темы:
Вирусная пневмония лечение препараты
Ребенок родился с пневмонией
Бактерия пневмония в кишечнике

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.


Klebsiella pneumonia: знайома незнайомка. Л.В. Згржебловська

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Похожие темы:
Двухсторонняя пневмония народные средства
Лечение пневмоний грипп а
Внутренние болезни пневмония лечение

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.


Как заподозрить пневмонию? - Доктор Комаровский

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Похожие темы:
Левостороння сегментарная пневмония лечение
Диагностика пневмоний клинические рекомендации
Пневмония легких лечение препаратами

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

Цефидерокол: новый цефалоспорин, который обходит любую антибиотикорезистентность

#1. В середине ноября 2019 года «Фетроя» (Fetroja, цефидерокол) получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения взрослых пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей (в том числе острым пиелонефритом), вызванных чувствительными к этому антибиотику грамотрицательными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, комплекс Enterobacter cloacae), если иные варианты терапии ограничены или отсутствуют. Положительный вердикт вынесен на базе лимитированных данных безопасности и эффективности препарата.

#2. В конце февраля 2020 года «Фетроя» поступил на американский рынок. Оптовая стоимость закупки «Фетроя» составила 1100 долларов в день. Заявлено, что цефидерокол занял позицию единственного доступного антибиотика, in vitro работающего против всех грамотрицательных патогенов, находящихся в подготовленном ВОЗ списке глобальных приоритетов для разработки новых антибактериальных лекарственных средств против самых опасных лекарственно-устойчивых бактерий.

 

Коротко

  • Японская «Сионоги и Ко» (Shionogi & Co.) уведомила, что консультативный комитет при Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендовал к одобрению «Фетроя» (Fetroja, цефидерокол) — экспериментальный инъекционный антибиотик, предназначенный для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей (cUTI), в том числе острый пиелонефрит, у пациентов, для которых отсутствуют иные варианты фармакотерапии, и заболевание которых вызвано чувствительными к цефидероколу грамотрицательными патогенами, включая Escherichia coli (в том числе с сопутствующей бактериемией), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, комплекс Citrobacter freundii, комплекс Enterobacter cloacae, Morganella morganii, Serratia marcescens. Регулятор примет решение к середине ноября.
  • В Европе «Сионоги и Ко» рассчитывает на более широкую применимость цефидерокола (cefiderocol): для лечения вызванных аэробными грамотрицательными бактериями инфекций у взрослых пациентов, столкнувшихся с ограниченным выбором терапевтических вариантов.
  • Осложненные инфекции мочевыводящих путей, будучи второй после респираторных инфекций ведущей причиной госпитализации пожилых людей, характеризуются существенной заболеваемостью и плохими исходами, особенно если возбудители устойчивы к карбапенемам. Чаще всего cUTI вызываются Escherichia coli (65%) и Klebsiella pneumoniae (8%). В ряде случаев отмечается сопутствующая инфекция кровотока, известная как уросепсис, показатель смертности которой составляет 9–31%. Среди самых распространенных патогенов уросепсиса, резистентного к карбапенемам: Pseudomonas aeruginosa (44%), Klebsiella pneumoniae (22%), Enterobacter cloacae (8%), Proteus mirabilis (8%), Stenotrophomonas maltophilia (5%).
  • Да, недавно появилось несколько новых антибиотиков, комбинирующих бета-лактамы с ингибиторами бета-лактамаз и адресующих инфекции, вызванные устойчивыми к карбапенемам энтеробактериями, однако они не в силах справиться со всеми резистентными патогенами. В итоге антибиотики «последней надежды» вроде колистина стали назначаться гораздо чаще, хотя их применение сопровождается весьма серьезной токсичностью. Но и к ним начинает развиваться бактериальная устойчивость.

Подробности

Карбапенемы — бета-лактамные противомикробные препараты широкого спектра действия, обычно применяемые в качестве последней линии терапии инфекций, вызванных продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) энтеробактериями и неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами со множественной лекарственной устойчивостью (MDR). Появление и распространение резистентных к карбапенему энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий вроде Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii становится важнейшей проблемой общественного здравоохранения во всём мире.

Никакие из новых сочетаний бета-лактамов с бета-лактамазными ингибиторами — «Зербакса» (Zerbaxa, цефтолозан + тазобактам), «Авиказ»/«Завицефта» (Avycaz/Zavicefta, цефтазидим + авибактам) и «Вабомер»/«Ваборем» (Vabomere/Vaborem, меропенем + ваборбактам), или старых препаратов типа аминогликозидов не в силах противостоять изолятам грамотрицательных бактерий, экспрессирующих металло-бета-лактамазы молекулярного класса B по Амблеру (IMP, VIM, NDM, SPM, GIM), и характеризуются ограниченной активностью в присутствии бета-лактамаз класса D (OXA). Комбинация цефтолозана с тазобактамом также неактивна против энтеробактерий, продуцирующих карбапенемазу Klebsiella pneumoniae (KPC).

Иные противомикробные препараты для терапии инфекций, вызванных устойчивыми к карбапенему грамотрицательными микроорганизмами, такие как амикацин (amikacin), колистин (colistin) и тигециклин (tigecycline), сопровождаются токсичностью, ростом резистентности, а в случае двух последних — первичной резистентностью или сниженной активностью против некоторых видов энтеробактерий, включая Morganella morganii, Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp. Кроме того, тигециклин обладает первичной резистентностью к Pseudomonas aeruginosa. Вот почему столь высока медицинская потребность в новых антибиотиках против грамотрицательных бактерий — с уникальным механизмом действия и низкой предрасположенностью к развитию резистентности.

Цефидерокол (cefiderocol), относящийся к цефалоспоринам, располагает совершенно новым механизмом проникновения через наружную мембрану грамотрицательных патогенов, в том числе мультилекарственно резистентных штаммов. Цефидерокол способен обходить все три основных механизма резистентности к бета-лактамным антибиотикам: мутации пориновых каналов, сверхэкспрессию эффлюксных насосов, ферментативную инактивацию бета-лактамазами.

Молекула цефидерокола включает цефалоспориновый антибиотик и катехиновый фрагмент. Благодаря последнему цефидерокол работает как сидерофор: связываясь с трехвалентным железом из внеклеточной среды, он активно транспортируется в клетки микроорганизмов посредством бактериальных переносчиков железа, жизненно необходимого для них. Другими словами, цефидерокол, проникая в бактерии словно троянский конь, может не обращаться к пассивной диффузии через пориновые каналы.

Цефидерокол является плохим субстратом для эффлюксных насосов, и потому сохраняет свою активность против грамотрицательных патогенов, экспрессирующих в большом количестве эффлюксные насосы, которые откачивают антибиотики из периплазматического пространства.

В периплазматическом пространстве цефидерокол работает, как обычный бета-лактамный антибиотик, уничтожающий бактерию за счет связывания с пенициллинсвязывающими белками (PBP) и ингибирования пептидогликанового синтеза ее клеточной стенки. Боковые цепи цефидерокола наделяют его как стерическими, так и ионными свойствами, позволяющими противостоять всем известным классам бета-лактамаз, в том числе ESBL, AmpC и карбапенемазам, — бактериальным ферментам, разрушающим бета-лактамное кольцо антибиотиков. Клинически это отражается низкой минимальной ингибирующей концентрацией (MIC) для почти всех грамотрицательных патогенов: менее чем 1% клинических изолятов не чувствительны к цефидероколу ввиду множества факторов, включая некоторые специфические бета-лактамазы. Против грамположительных или анаэробных бактерий цефидерокол не работает.

Клинические исследования APEKS-cUTI (NCT02321800) фазы II (рандомизированные, двойные слепые, с группой активного препарата сравнения, многоцентровые, международные) охватили взрослых пациентов (n=452), госпитализированных с осложненной инфекцией мочевыводящих путей (с пиелонефритом или без) или острым неосложненным пиелонефритом (AUP). Среди критериев исключения: более двух уропатогенов, грибковая инфекция мочевыводящих путей, резистентные к карбапенемам патогены. Участникам назначали внутривенно каждые восемь часов на протяжении 7–14 дней: либо цефидерокол, либо сочетание имипенема (imipenem) с циластатином (cilastatin). Композитная первичная конечная точка была заявлена пропорцией испытуемых, показавших одновременно клиническое излечение (устранение или улучшение симптомов заболевания) и микробиологическую эрадикацию (титр патогена в посеве мочи ниже 1×104


Использованные источники: https://mosmedpreparaty.ru/news/18974

Е.А. Ушкалова, Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Внебольничная пневмония – широко распространенное заболевание, занимающее важное место в структуре заболеваемости и смертности экономически развитых стран. Например, ежегодно пневмонии (включая внебольничные) являются причиной смерти 90 тыс. американцев [1]. Ежегодные расходы на лечение внебольничной пневмонии составляют в США $10 млрд. [2]. Многочисленные фармакоэпидемиологические исследования свидетельствуют, что выбор антибиотика для эмпирического лечения внебольничных пневмоний остается довольно сложной задачей. Это связано с наличием широкого спектра потенциальных возбудителей, их изменчивостью, разным уровнем резистентности микроорганизмов в различных регионах и дефицитом информации по данному вопросу, недостаточным образованием врачей в области антибактериальной терапии, обусловленным отсутствием системы постоянно продолжающейся постдипломной переподготовки. В амбулаторной практике выбор антибиотика осложняется также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, возможности быстрой коррекции терапии. Кроме того, назначение некоторых препаратов ограничивают их достаточно высокие цены.
Рациональный выбор антибиотиков необходимо осуществлять с учетом следующих критериев:

  • спектр активности, соответствующий предполагаемому возбудителю;
  • фармакокинетика, определяющая проникновение антибиотика в легочные структуры, кратность введения и длительность курса лечения;
  • эффективность при пневмониях, доказанная в рандомизированных клинических исследованиях;
  • противопоказания и частота побочных эффектов;
  • удобство применения для пациента;
  • фармакоэкономические аспекты лечения.
  • Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых являются Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae. Эти микроорганизмы вызывают свыше 60% случаев заболевания [3,4]. К более редким этиологическим факторам относятся стафилококки, клебсиеллы, энтеробактерии, легионеллы [2,4].
    C учетом основных патогенов инфекций респираторного тракта, которые лечатся в амбулаторных условиях, можно выделить следующие перспективные группы антибиотиков: аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды и современные фторхинолоны с антипневмококковой активностью, причем наибольшее «перекрытие» спектра возбудителей прослеживается у макролидных антибиотиков. Рекомендации по эмпирическому выбору антибиотиков при внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести лечения и факторов риска представлены в таблице [4], где макролидам также отводится значительное место. Это определяется их адекватным спектром активности, включающим большинство потенциальных возбудителей, хорошим проникновением в легкие, низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Макролиды, в отличие от большинства других групп антибиотиков, применяемых для лечения пневмонии, активны в отношении атипичных возбудителей – микоплазм, хламидий и легионелл. Микоплазмы проявляют постоянную чувствительность к макролидам, развитие резистентности к ним не описано [5].

    Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80-90% пациентов с внебольничной пневмонией [6]. В России важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является низкий уровень устойчивости к ним. Например, уровень устойчивости одного из основных возбудителей инфекций дыхательных путей – S. pneumoniae составляет менее 5% [7]. Более того, у ряда микроорганизмов чувствительность к макролидам восстановилась после периода снижения интенсивности их использования [8].

    К достоинствам макролидов относится низкий аллергогенный потенциал. Частота реакций гиперчувствительности при их применении не превышает 0,5%, что значительно ниже, чем при лечении пенициллинами (до 10%) и цефалоспоринами (до 4%) [9]. Макролиды являются препаратами выбора у пациентов с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.

    Все макролиды обладают примерно одинаковым спектром антибактериальной активности. Так называемые «новые» макролиды отличаются от эритромицина, прежде всего, лучшей переносимостью и более благоприятными фармакокинетическими свойствами.

    Особенно выгодная фармакокинетика характерна для азитромицина. Он немного отличается от большинства других макролидов химической структурой и относится к 15-членным макролидам (азалидам). Данная химическая структура обусловливает его улучшенную кинетику, прежде всего, значительно повышенную кислотоустойчивость (по сравнению с эритромицином в 300 раз), лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта и более стабильную биодоступность. Отличительными особенностями азитромицина, по отношению к другим макролидам, являются его очень длительный период полувыведения (до 79 ч) и способность создавать самые высокие концентрации в тканях [10,11].
    Азитромицин превосходит другие макролиды и по внутриклеточному накоплению. Он активно захватывается фагоцитами и доставляется в очаги инфекционного воспаления, где его концентрации на 24-36% превышают концентрации в здоровых тканях [12]. Способность азитромицина проникать в фагоциты в 10 раз выше, чем у эритромицина [11].

    Благодаря высокой липофильности, азитромицин адекватно распределяется в организме, достигая в различных органах и тканях концентраций, намного превышающих минимальные подавляющие (МПК) для основных возбудителей инфекций соответствующих локализаций. Наибольшие концентрации антибиотика создаются в миндалинах, аденоидах, экссудате среднего уха, слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете, эпителии альвеол. Высокие концентрации зарегистрированы в этмоидальном синусе, барабанной полости, подчелюстной слюнной железе. Концентрации азитромицина в мокроте, миндалинах, среднем ухе в 1,5-3 раза выше, чем в плазме, а в верхнечелюстном синусе – в 6-7 раз. Высокие концентрации в бронхах и легких поддерживаются в течение нескольких суток после отмены препарата [10-13].

    Азитромицин обладает достаточно широким спектром антимикробной активности, включающем в т.ч. S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, S. aureus, Peptostreptococcus micros, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae и Bordetella pertussis. Он превосходит все другие макролиды по активности в отношении H. influenzae, в частности, эритромицин – в 2-8 раз. Азитромицин активен в отношении бета-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, которые встречаются примерно в 20-40% случаев [14]. Он также превосходит эритромицин по активности в отношении Legionella spp., H. ducreyi, Campylobacter spp. и некоторых других микроорганизмов [15]. По сравнению с кларитромицином, азитромицин более активен в отношении Bartonella spp., являющихся возбудителями болезни «кошачьих царапин» и бациллярного ангиоматоза [16].

    Предпосылками для применения азитромицина при пневмониях являются:

    · спектр антимикробной активности, включающий практически всех основных возбудителей внебольничной пневмонии, в т.ч. атипических;

    · создание высоких концентраций в легочной ткани;

    · наличие постантибиотического эффекта;

    · длительный период полувыведения из тканей;

    · хорошая переносимость;

    · низкий риск лекарственных взаимодействий;

    · удобство применения и высокая степень соблюдения назначенного режима терапии пациентами (compliance).

    Постантибиотический эффект препарата зарегистрирован в отношении таких микроорганизмов, как S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae и L. pneumophila. По продолжительности постантибиотического эффекта в отношении двух последних микроорганизмов азитромицин значительно превосходит кларитромицин [17].

    Важное значение имеет длительность периода полувыведения азитромицина из тканей. Известно, что действие лекарственных препаратов (или их активных метаболитов) прекращается через промежуток времени, равный 3-5 периодам его полувыведения из тканей. Теоретическое предположение о том, что после окончания приема азитромицина его бактерицидные концентрации в тканях должны сохраняться еще не менее 5 суток, подтверждено в клинических испытаниях препарата у больных с инфекцией разной локализации [18].

    Таким образом, выгодное сочетание фармакокинетических параметров азитромицина предоставляет уникальные возможности для его однократного введения в сутки при внебольничной пневмонии и применения короткими курсами – по 3-5 дней. Для сравнения, длительность применения других антибиотиков для лечения острых бактериальных инфекций респираторного тракта составляет в среднем 8-10 дней. Более того, не обнаружено существенных различий в фармакокинетике азитромицина (накопление в макрофагах, тканевые и клеточные концентрации) при использовании 3- и 5-дневных курсов лечения [19]. Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина как у взрослых, так и детей, доказана при пневмониях, синуситах, тонзиллофарингитах и отитах [20-26].

    Однократный прием в сутки и короткий курс лечения позволяют значительно повысить аккуратность соблюдения больными режима назначенного лечения. Показано, что в случае, когда лекарственное средство предназначено для 1-2-кратного приема в день, предписанный режим лечения соблюдают более 80% пациентов. Если же частота приема составляет 3 раза в сутки и больше, то препарат принимают примерно 50% больных [27]. Более тщательное исследование зависимости приверженности пациентов лечению от кратности приема показало, что и 2-кратный режим дозирования антибиотиков устраивал большинство больных лишь на словах. Реально 12-часовой интервал между приемами разовых доз соблюдали только 32,6% пациентов [28].

    Высокая эффективность азитромицина при внебольничных пневмониях была продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях. Клиническая эффективность 3-5-дневных курсов составляла 82-98%, бактериологическая – 52-100% [29]. По этим показателям азитромицин не уступал эритромицину, рокситромицину и кларитромицину, ко-амоксиклаву, цефаклору и другим препаратам, продолжительность лечения которыми составляла 7-10 дней. При лечении азитромицином наблюдались более быстрые нормализация температуры тела, исчезновение лейкоцитоза и субъективное улучшение [36]. Эффективность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний была подтверждена в мета-анализе, включавшем 18 клинических исследований, в т.ч. 13 исследований, в которых применялся 3-дневный курс терапии [30]. По результатам мета-анализа, азитромицин позволял снизить количество неблагоприятных исходов при внебольничной пневмонии на одну треть.

    Он относится к средствам выбора при атипичных пневмониях [31]. У больных с легионеллезом в несравнительном клиническом исследовании была зарегистрирована 100% эффективность азитромицина [32].

    Азитромицин характеризуется благоприятным профилем безопасности, что подтверждено результатами многочисленных клинических испытаний [33-36].

    Безопасность лекарственных средств также определяется их способностью вступать во взаимодействия с другими препаратами и пищевыми продуктами. Все макролиды в той или иной степени ингибируют ферменты системы цитохрома Р450 в печени, что является основой для лекарственных взаимодействий с другими медикаментами, метаболизирующимися при участии данных энзимов. По степени угнетения цитохрома Р450 макролиды располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин [37]. Таким образом, в плане лекарственных взаимодействий азитромицин более безопасен, чем большинство других антибиотиков данной группы. В отличие от эритромицина и кларитромицина он не вступает в клинически значимые взаимодействия с циклоспорином, цизапридом, пимозидом, дизопирамидом, астемизолом, карбамазепином, мидазоламом, дигоксином, статинами и варфарином [38]. Однако следует помнить, что азитромицин способен вступать в пищевые взаимодействия. Под влиянием пищи его биодоступность может существенно снижаться, поэтому препарат необходимо принимать перед едой [39].
    Заключение
    По данным клинических исследований, азитромицин является эффективным и безопасным препаратом для лечения внебольничной пневмонии у взрослых и детей. Его высокая клиническая эффективность в реальной медицинской практике обусловливает высокую экономическую эффективность и выдвигает этот антибиотик в число основных средств для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Необходимо отметить, что в 2005 году был зарегистрирован препарат Зитролид форте (азитромицин) компании «Отечественные лекарства. Клиническая эффективность и профиль безопасности Зитролида форте соответствуют мировым стандартам качества, которые предъявляются к воспроизведенным препаратам.

    Литература

  • Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia for adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
  • Lave, JR, Lin CJ, Fine MJ, et al. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 1999;20:189-97.
  • Stanton M. Improving Treatment Decisions for Patients with Community-Acquired Pneumonia. Research in Action, Issue 7. AHRQ Publication Number 02-0033, July 2002. http://www.ahrq.gov/clinic/pneumonia/pneumonria.htm.
  • Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Инфекции нижних дыхательных путей. В книге: «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» (под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова), М., 2002. – С. 219-225.
  • Ноников В.Е. Пневмонии: антибактериальная терапия // В мире лекарств. – 1998. – № 1.
  • Zinner SH. Macrolides and streptogramins. In: Current Infectious Disease Drugs. Andriole VT (Ed.), 1-st ed. Philadelphia, 1995:139-147.
  • Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России // Клиническая фармакология и терапия. – 2000. – № 2. – C. 6-9.
  • Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. Санкт-Петербург, АО “Сотис”, ТОО “Технобалт”, 1993. 255 c.
  • Meyler’s side effects of drugs. 13-th ed. Ed. Dukes MNG. Elsevier Science, 1996:693-744.
  • Dunn JC, Barradell LB. Azithromycin: a review of its pharmacological properties and use as 3-day therapy in respiratory tract infections. Drugs 1996;51:483-505.
  • Matsunaga T. [Pharmacological and pharmacokinetic properties of azithromycin. (Zithromac), a novel 15-membered ring macrolide antibacterial agent] Nippon Yakurigaku Zasshi 2001;117:343-9.
  • Girard AE, Cimochowski CR, Faiella JA. Correlation of increased azithromycin concentrations with phagocyte infiltration into sites of localized infection. J Antimicrob Chemother 1996;37(suppl. C):9-19.
  • Onodera S, Shiba K. Tissue and body fluid concentrations of azithromycin. In: The Third International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996, Abstr. 4.14.
  • Zhanel GG, Dueck M, Hoban DJ, et al. Review of macrolides and ketolides: focus on respiratory tract infections. Drugs 2001;61:443-98.
  • Guay DRP. Macrolide antibiotics in paediatric infectious diseases. Drugs 1996;51:515-36.
  • Ives TE, Regenery RL, Manzewitsch P, et al. In vitro evaluation of macrolide antibiotics against Bartonella henselae, B. Quintana and B. elizabetheae via immunofluorescent antibody testing. In: The Third International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996, Abstr. 8.10.
  • Odenholt-Tornqvist I, Lowdin E, Cars O. Postantibiotic effects and postantibiotic sub-MIC effects of roxithromycin, clarithromycin and azithromycin on respiratory tract pathogens. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:221-6.
  • Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал. – 1995. – № 1. – С. 5-7.
  • Amsden GW, Nafziger AN, Foulds G. Abstr. of The 4-th Intern. Conference on the macrolides, azalides, streptogramins & ketoldes, Barselona, 1998: 109. Abstr. 12.05.
  • Bohte R, van’t Wout JW, Lobatto S, et al. Efficacy and safety of azithromycin versus benzylpenicillin or erythromycin in community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:182-7.
  • Bradbury F. Comparison of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of patients with lower respiratory tract infection. J Antimicrob Chemother 1993;31(suppl. E):153-62.
  • Clement PA, de Gandt JB. A comparison of the efficacy, tolerability and safety of azithromycin and co-amoxiclav in the treatment of sinusitis in adults. J Int Med Res 1998;26:66-75.
  • Daniel RR. Comparison of azithromycin and coamoxiclav in the treatment of otitis media in children. J Antimicrob Chemother 1993;31(suppl. E):65-71.
  • Felstead SJ, Daniel R. Short-course treatment of sinusitis and other upper respiratory tract infections with azithromycin: a comparison with erythromycin and amoxycillin. European Azithromycin Study Group. J Int Med Res 1991;19:363-72.
  • Ficnar B, Huzjak N, Oreskovic K, et al. Azithromycin: 3-day versus 5-day course in the treatment of respiratory tract infections in children. Croatian Azithromycin Study Group. J Chemother 1997;9:38-43.
  • Galova K, Sufliarska S, Kukova Z, et al. Multicenter randomized study of two once daily regimens in the initial management of community-acquired respiratory tract infections in163 children: azithromycin versus ceftibuten. Chemotherapy 1996;42:231-4.
  • Pavic-Sladoljev D, Oreskovic [Patient compliance in the treatment of respiratory tract infections] K Lijec Vjesn 1997;119:193-200.
  • Favre O, Delacretaz E, Badan M, et al. Relationship between the prescriber’s instructions and compliance with antibiotherapy in outpatients treated for an acute infectious disease. J Clin Pharmacol 1997;37:175-8.
  • Medina AJ, Jerez BB, Brusint OB, et al. Azithromycin compared with erythromycin as initial therapy for community-acquired pneumonia. In: The 33rd International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. New Orleans, 1993: abstr.5239.
  • Contopoulos-Ioannidis, DG, Ioannidis JP, Chew P, Lau JJ. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2001;48:691-703.
  • Carbon C, Poole MD. The role of newer macrolides in the treatment of community-acquired respiratory tract infection. A review of experimental and clinical data. J Chemother 1999;11:107-18.
  • Kuzman I, Schonwald S, Culig J. Azithromycin in the treatment of community-acquired legionnairs’ disease. In: The Third International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996, Abstr. 1.05.
  • Treadway G, Pontani D. Paediatric safety of azithromycin: worldwide experience. J Antimicrob Chemother 1996;37(suppl. C):143-9.
  • Hopkins S. Clinical safety and tolerance of azithromycin in children. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1993;31(suppl. E):111-7.
  • Principi N, Esposito S. Comparative tolerability of erythromycin and newer macrolide antibacterials in paediatric patients. Drug Saf 1999;20:25-41.
  • Langtry HD, Balfour JA. Azithromycin. A review of its use in paediatric infectious diseases. Drugs 1998;56:273-97.
  • Jacobs RF, Schutze GE, Yong RA. In: Principles and practice of pediatric infectious diseases. Ed: Long SS, Pickering LK, Rober CG. NY, 1997:1604-62.
  • Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides. Int J Antimicrob Agents 2001;18(suppl. 1):S71-6.
  • Schmidt LE, Dalhoff K. Food-drug interactions. Drugs 2002;62:1481-502.

  • Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/5936/

    1
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    lokobowling.ru

    Комментарии закрыты.