Перейти к контенту
lokobowling.ru

lokobowling.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии при хобл

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хроническая обструкти́вная болезнь лёгких (ХОБЛ)&#;— самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение прохождения воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Патологический процесс начинается в слизистойбронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты лёгких усугубляют повреждение.

Основными диагностическими критериями являются клинические (кашель, мокрота и одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (снижение ОФВ1 менее 80&#;% после ингаляции бронходилататора от должного в сочетании со сниженным соотношением ОФВ1/ФЖЁЛ менее 70&#;%) проявления. Основным документом, в котором рассматриваются известные в настоящее время аспекты заболевания, является Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (Global initiative for Obstructive Lung Disease&#;— GOLD)&#;— совместный проект Института сердца, лёгких и крови (США)[en] и ВОЗ (&#;г.)[2].


Рациональная антибактериальная тактика при пневмонии Царенко С.В

ХОБЛ является актуальной проблемой, так как следствиями заболевания являются ограничение физической работоспособности и инвалидизация пациентов[3].

Определение[править | править код]

Глобальная стратегия GOLD даёт следующее определение:

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких)&#;— заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией лёгких на вредоносные частицы и газы[4][5][6].

Похожие темы:
Правосторонняя сегментарная пневмония s3
Специалисты по лечению пневмонии
Вирусная пневмония без кашля

До недавнего времени аббревиатура «ХОБЛ» расшифровывалась как «хронические обструктивные болезни лёгких», и трактовалась как собирательное понятие, включающее хронические экологически опосредованные заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью[5].

В группу хронических обструктивных болезней лёгких, или, как её ещё называли, хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ), относили ряд отличающихся по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, объединённых вместе благодаря наличию частично обратимой прогрессирующей обструкции дыхательных путей. Под это определение попадали хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, тяжёлые формы бронхиальной астмы, хронический облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, биссиноз. Этот обобщенный подход существенно затруднял эпидемиологические исследования, разработку критериев диагностики и принципов терапии ввиду различий патогенеза нозологий, входивших в понятие ХНЗЛ[2].

Согласно определению ХОБЛ (в единственном числе), данному глобальной стратегией GOLD, из этого суженного понятия выбывает первичная эмфизема лёгких, так как её причиной является дефицит α1-антитрипсина[en] (а не воздействие вредоносных факторов)[2]. Устарел термин хронический обструктивный бронхит (ХОБ), так как это состояние расценивалось как процесс, развивающийся преимущественно в бронхах, а развитие ХОБЛ, начинающееся в бронхах, затрагивает все без исключения функциональные и структурные элементы лёгочной ткани, в том числе альвеолярную ткань, сосудистое русло, плевру, дыхательную мускулатуру), что отражается термином «ХОБЛ». Saetta М. et al. в году было показано, что воспаление в мембранозных бронхах является одной из причин развития панацинарной эмфиземы. Существующие методы исследования не позволяют зафиксировать переход патологического процесса с бронхов на респираторную зону: увеличение остаточного объёма лёгких (ООЛ), лёгочная гипертензия и cor pulmonale свидетельствуют о далеко зашедшей стадии заболевания, возможно поэтому в GOLD не упоминается термин «ХОБ». Исключены из понятия «ХОБЛ» туберкулёз лёгких на стадии остаточных явлений, когда могут проявляться частичные нарушения бронхиальной проходимости, поздние стадии гистиоцитоза X, лимфангиолейомиоматоза, при всех этих состояниях логичнее рассматривать бронхиальную обструкцию как синдром. По этой же причине из этого понятия исключены бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма тяжёлого течения, муковисцидоз, хронический облитерирующий бронхиолит[2].


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

В России ХОБЛ отчасти рассматривается как «конечная фаза заболевания». Согласно GOLD диагноз ХОБЛ должен быть поставлен при отношении ОФВ1/ФЖЁЛ<0,7 и отсутствии других причин этой аномалии любым врачом, а врачом-специалистом также при наличии в анамнезе осложнений ХОБЛ, её симптомов - хронического кашля, мокроты, одышки, соответствующих факторов риска в анамнезе и других признаков частично необратимой обструкции дыхательных путей[2]. Лица с наличием симптомов хронического кашля, продукции мокроты, но с нормальными показателями функции внешнего дыхания (т.&#;н. хронический необструктивный бронхит) ранее относили к стадии 0 или риску развития ХОБЛ. В тексте GOLD последних лет такая категория исключена из классификации ХОБЛ, хронический бронхит -отдельная нозология. Оговаривается, что вышеуказанные симптомы не являются нормой, даже если диагнозы ХОБЛ или хронический бронхит не ставятся[7].

Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему лёгких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в лёгких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, лёгочную гипертензию, хроническое лёгочное сердце. Каждое из этих понятий отражает особенности морфологических и функциональных изменений на разных стадиях ХОБЛ[3].

Эпидемиология[править | править код]

В связи с подобной терминологической неопределённостью точные эпидемиологические данные назвать крайне трудно. В разных стандартах диагностики и ведения больных ХОБЛ (Канада, ; США, ; Европейское респираторное общество[en], ; Россия, ; Великобритания, ) подчёркивается, что надёжные и точные эпидемиологические данные по ХОБЛ отсутствуют[9][10].

В США в году зарегистрировано 14&#;млн больных ХОБЛ, при этом хронический обструктивный бронхит фигурировал в диагнозе только у 12,5&#;млн из них. С по число больных возросло на 41,5&#;%, и теперь в США страдают ХОБЛ около 6&#;% мужчин и 3&#;% женщин, а среди лиц старше 55 лет&#;— 10&#;% больных[9][10].

Члены Европейского респираторного общества подчеркивают, что примерно 25&#;% случаев ХОБЛ диагностируется своевременно. Смертность в Европе колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на населения[9][10].


Пневмония при ХОБЛ. Баймаканова Г.Е.

В России по результатам подсчётов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11&#;млн больных, а по официальной медицинской статистике&#;— около 1&#;млн. Это разночтение связано с тем, что заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда лечение не позволяет затормозить неуклонно прогрессирующий патологический процесс. Этим объясняется высокая смертность больных ХОБЛ[9]. По данным Европейского респираторного общества только 25&#;% случаев заболевания диагностируется своевременно. В последние годы отмечается мировая тенденция к увеличению заболеваемости: с года по год её значение увеличилось на 25&#;% у мужчин и 69&#;% у женщин. Прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ в России[10].

Этиология[править | править код]

Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от их значимости[9]:

Вероятность значения факторовВнешние факторыВнутренние факторы
Установленная Курение
Профессиональные вредности (кадмий, кремний)
Дефицит α1-антитрипсина
Высокая Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3)
Профессиональные вредности
Низкое социально-экономическое положение
Пассивное курение в детском возрасте
Недоношенность
Высокий уровень IgE
Бронхиальная гиперреактивность
Семейный характер заболевания
Возможная Аденовирусная инфекция
Дефицит витамина C
Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Курение[править | править код]

Главный фактор риска (80—90&#;% случаев)&#;— курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13—15 лет позже у некурящих[9]. В начале 21 века вследствие увеличения числа курящих людей растет заболеваемость в России[10].

Похожие темы:
Инфильтративные изменения при пневмонии
Лечение внебольничной пневмонии детей
Стандарт лечения пневмонии россия

Профессиональные факторы[править | править код]

Самые вредные профессиональные факторы&#;— пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтёры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счёт испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. В России, среди угольщиков имеется большое число лиц с заболеваниями лёгких пылевой этиологии, в том числе и с пылевым бронхитом. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли[9]. Подробнее&#;— см. Силикоз, Пневмокониоз, Бериллиоз.

Следует отметить, что охрана труда позволяет значительно снизить риск развития данных хронических заболеваний, основные мероприятия направлены на предотвращение попадания в дыхательные пути пыли и аэрозолей. Достигается это двумя путями, с помощью индивидуальных и коллективных средств защиты. Индивидуальные обеспечивают фильтрацию поступающего к дыхательным путям воздуха, удаляя вредные примеси, к ним относятся, например, респираторы. Коллективные осуществляют фильтрацию воздуха и понижают концентрацию вредных веществ в производственных помещениях. Как правило данные методы защиты используются совместно. Однако объективные инструментальные измерения эффективности СИЗ органов дыхания в производственных условиях показали, что использование респираторов являются не только самым последним, но и самым неэффективным и ненадёжным методом профилактики профзаболеваний[11]. Это стимулировало использовать более надёжные технические средства коллективной защиты, позволяющие снизить запылённость до ПБКрз в большинстве случаев[12][13], а также автоматизировать технологические процессы и использовать дистанционное управление.

Наследственная предрасположенность[править | править код]

В пользу роли наследственности указывает факт, что далеко не все курильщики с большим стажем становятся больными ХОБЛ. Наиболее изученным генетическим фактором риска является редкая наследственная недостаточность α1-антитрипсина (A1AT)[14][15], который ингибирует сериновые протеиназы в системном кровотоке. В США среди больных ХНЗЛ врождённый дефицит α1-антитрипсина выявлялся менее, чем в 1&#;% случаев[9].


Хроническая обструктивная болезнь легких. Школа здоровья 15/11/2014 GuberniaTV

Патогенез[править | править код]

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды лёгких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведёт к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов[4].

Клетки воспаления[править | править код]

При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+.

Нейтрофилы. В мокроте, бронхоальвеолярном лаваже обнаруживается повышенное количество активированных нейтрофилов. Их роль при ХОБЛ ещё не ясна. У курильщиков без ХОБЛ также обнаруживается нейтрофилия мокроты. При исследовании индуцированной мокроты определяется повышенная концентрация миелопероксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина, что свидетельствует об активации нейтрофилов. При обострении также растёт число нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Нейтрофилы секретируют протеиназы: нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу

Макрофаги обнаруживаются в крупных и мелких бронхах, паренхиме лёгких, а также в местах деструкции альвеолярной стенки при развитии эмфиземы, что выявляется при гистологическом исследовании мокроты и лаважа, биопсии бронха и исследовании индуцированной мокроты. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B4[en] (ЛТВ4), что способствует хемотаксису нейтрофилов.


Пневмония — откуда она берется? Жить здорово! (27.07.2017)

T-лимфоциты. Клетки CD8+, обнаруживаемые при биопсии бронхов, выделяют перфорины, гранзим-B и ФНО, эти агенты вызывают цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиоцитов.

Эозинофилы. Уровни эозинофильного катионного пептида и эозинофильной пероксидазы[en] у больных ХОБЛ в индуцированной мокроте повышены. Это указывает на возможность их присутствия. Это может быть не связано с эозинофилией&#;— увеличение активности нейтрофильной эластазы, может обусловливать дегрануляцию эозинофилов при их нормальном количестве.

Эпителиальные клетки. Воздействие воздушных поллютантов, таких как диоксид азота (NO2), озон (O3), дизельные выхлопные газы[en] на назальные и бронхиальные эпителиоциты, приводит к синтезу и высвобождению воспалительных медиаторов (эйкозаноиды, цитокины, молекулы адгезии и др). Происходит нарушение регуляции эпителиоцитами функционирования молекул адгезииE-селектина, отвечающие за вовлечение в процесс нейтрофилов. При этом секреция культурой клеток бронхиального эпителия, полученная от больных ХОБЛ в эксперименте, вырабатывает более низкие количества воспалительных медиаторов, (ФНО-α или ИЛ-8), чем аналогичные культуры от некурящих или курящих, но без ХОБЛ[4].

Похожие темы:
Очаговая пневмония без кашля
Левосторонняя пневмония симптомы лечение
Хламидия пневмония igg лечение

Медиаторы воспаления[править | править код]

Наибольшую роль при ХОБЛ играют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B4 (ЛТВ4). Они способны разрушать структуру лёгких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Вызванное ими повреждение в дальнейшем стимулирует воспаление путём выброса хемотактическихпептидов из межклеточного матрикса.

ЛТВ4&#;— мощный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Его в мокроте больных ХОБЛ повышено. Выработку ЛТВ4 приписывают альвеолярным макрофагам.

ИЛ-8 участвует в избирательном вовлечении нейтрофилов и, возможно, синтезируется макрофагами, нейтрофилами и эпителиоцитами. Присутствует в высоких концентрациях в индуцированной мокроте и лаваже у больных ХОБЛ.


Пневмония/ воспаление легких. Как, чем и зачем лечить пневмонию.

ФНО-α активирует ядерный фактор-кВ фактора транскрипции (NF-кB), который, в свою очередь, активирует ген IL-8 эпителиоцитов и макрофагов. ФНО-α определяется в высоких концентрациях в мокроте, а также в биоптатахбронхов у пациентов ХОБЛ. У больных с выраженной потерей веса уровень сывороточного ФНО-α повышен, что говорит о возможности участия фактора в развитии кахексии[4].

В воспалении при ХОБЛ участвуют и другие агенты. Ниже представлены некоторые из них:

МедиаторСокращениеФункцияИсследуемый материалВ какой группе повышено в исследуемом материалеКонтрольная группа
Макрофагальный хемотактический протеин-1 MCP-1 Привлечение моноцитов, рекрутирование макрофагов Бронхоальвеолярный лаваж Больные ХОБЛ, курильщики Некурящие, бывшие курильщики
Макрофагальный воспалительный протеин-1β MIP-1β Привлечение моноцитов, T-лимфоцитов Бронхоальвеолярный лаваж Больные ХОБЛ Некурящие, курильщики, бывшие курильщики
Макрофагальный воспалительный протеин-1α MIP-1α Привлечение моноцитов, T-лимфоцитов Экспрессия в эпителиоцитах Больные ХОБЛ Курильщики
Гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор GM-CSF Стимулирует активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов Бронхоальвеолярный лаваж Больные ХОБЛ, повышается при обострении
Трансформирующий фактор роста-β TGF-β Подавляет активность естественных киллеров, снижает пролиферацию В- и Т-лимфоцитов Экспрессия в эпителиоцитах, эозинофилах, фибробластах Больные ХОБЛ
Эндотелин-1 ET-1 Сужение сосудов Индуцированная мокрота Больные ХОБЛ

Дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы[править | править код]

В году Laurell и Eriksson привели наблюдение, что лица с дефицитом α1-антитрипсина, ингибирущим ряд сывороточных протеиназ, таких как нейтрофильная эластаза, имеют повышенный риск развития эмфиземы, так как нейтрофильная эластаза разрушает эластин, который является основным компонентом стенки альвеол. Помимо этого, фрагменты эластина, воздействуя на макрофаги и нейтрофилы, поддерживают воспаление. Хотя на сегодня дефицит α1-антитрипсина разграничен с понятием ХОБЛ, дисбаланс ферментной системы имеет место при ХОБЛ в настоящем понимании этого термина. Известно, что макрофаги, нейтрофилы и эпителиоциты выделяют комбинацию протеаз. Активность антипротеазной системы снижается из-за окислительного стресса, воздействия табачного дыма и других факторов. Вероятно нейтрофильнаяэластаза не имеет значения при ХОБЛ, в патогенезе которой из протеаз играют роль нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа-3, катепсинымакрофагов (особенно катепсины B, L и S), и различные матриксные металлопротеиназы[4].

Окислительный стресс[править | править код]

О роли окислительного стресса свидетельствуют маркеры, обнаруживаемые в жидкости на поверхности эпителия, выдыхаемом воздухе и моче курильщиков и больных ХОБЛ&#;— пероксид водорода (Н2О2) и оксид азота (NO), образующиеся при курении или высвобождаемые из лейкоцитов и эпителиоцитов при воспалении. Н2О2 появляется в повышенном количестве в выдыхаемом воздухе у больных как в ремиссии, так и при обострении, а NO повышается в выдыхаемом воздухе при обострении. Концентрация изомерапростагландина изопростана F2α-III&#;— биомаркера окислительного стресса в лёгких in vivo, образующегося при свободнорадикальном окислении арахидоновой кислоты, повышается в конденсате выдыхаемого воздуха и моче у больных ХОБЛ в сравнении со здоровыми людьми и повышается ещё больше при обострении.

Оксиданты разрушают биологические молекулы: белки, жиры, нуклеиновые кислоты, что приводит к дисфункции и смерти клеток, разрушению внеклеточного матрикса. Также благодаря окислительному стрессу усугубляется дисбаланс протеиназы-антипротеиназы за счёт инактивации антипротеиназ и путём активации протеиназ, таких как металлопротеиназы. Оксиданты усиливают воспаление благодаря активации фактора NF-кВ, который способствует экспрессии воспалительных генов, таких как ИЛ-8 и ФНО-α. Наконец оксидативный стресс может вызывать обратимую обструкцию бронхов: Н2О2 приводит к сокращению гладкомышечных клеток in vitro, а изопростан F2α-III у человека является агентом, вызывающим выраженную бронхиальную обструкцию[4].


How Coronavirus Kills: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) & COVID-19 Treatment

Течение патологического процесса[править | править код]

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

Гиперсекреция слизи[править | править код]

Гиперсекреция слизи вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами[4].

Дисфункция ресничек[править | править код]

Реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (нарушению эвакуации мокроты из лёгких). Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет, не прогрессируя[4].

Бронхиальная обструкция[править | править код]

Основная статья:

Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности для больных ХОБЛ на ,&#;населения в году[8].

&#;&#;&#;&#;&#;нет данных&#;&#;&#;&#;&#;менее чем &#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;&#;более чем


Интервью с врачом пульмонологом Карнаушкиной М.А. Заболевание ХОБЛ (бронхит курильщика)

Использованные источники: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BE%D0%B1%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C_%D0%BB%D1%91%D0%B3%D0%BA%D0%B8%D1%85

Опыт ведения пациента с хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями

В статье представлено современное видение проблемы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в рамках динамического наблюдения пациента врачом первичного звена, представлены алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий, необходимых при персонифицированной оценке коморбидного больного, обосновано использование ингаляционных глюкокортикостероидов при ХОБЛ на клиническом примере.

Похожие темы:
Лечение пневмонии при лимфолейкозе
Как дети заболевают пневмонией
Пневмония и лечение профилактика

Таблица 1. Функциональные показатели пациента М.

Таблица 2. Лабораторные показатели больного М.


Как очистить легкие: астма, бронхит, ХОБЛ, простуды, курение, плохая экология. Часть 1.

Рис. 1. Данные компьютерной томографии больного М. (в базальных отделах обоих легких визуализируются тяжистые структуры, в средних и нижних отделах правого легкого – единичные участки субплеврального уплотнения размером до 9 × 6 мм

Похожие темы:
Пневмония с выпотом лечение
Иммуномодуляторы в лечении пневмоний
Лечение детей от пневмонии

Рис. 2. Данные компьютерной томографии больного М. (крупные бронхи прослеживаются отчетливо, сужение просвета, утолщение стенки периферических бронхов в обоих легких)

Рис. 3. Классификация ХОБЛ по критериям АВCD GOLD


ОДНО БЛЮДО, ЛЕЧАЩЕЕ ЛЕГКИЕ, БРОНХИ, ПРОСТУДУ, ХУДОБУ! Воспаление легких, кашель, запор, бронхит

Таблица 3. Сравнительные данные исследования функции легких

Похожие темы:
Цефтриаксон доза при пневмонии
Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии
Чем лечить грибковую пневмонию

Рис. 4. Опросник для ретроспективного выявления обострений за последние 12 месяцев

Рис. 5. Алгоритм терапии больных ХОБЛ

Рис. 6. Цикл управления ХОБЛ (GOLD)

Рис. 7. Алгоритм действия врача в случае преобладания признака обострения в клинической картине ХОБЛ (GOLD)

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из наиболее распространенных патологий. Показатели заболеваемости и смертности демонстрируют неуклонный рост, несмотря на разработку и внедрение международных и национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХОБЛ [1–4].

В России особое внимание уделяется не только ранней диагностике ХОБЛ в ходе скрининга при ежегодной диспансеризации взрослого населения, но также первичной и вторичной профилактике в процессе диспансерного наблюдения пациентов с данным заболеванием [4–6].

Создание эффективных персонифицированных программ диспансерного наблюдения возможно лишь при фенотипическом подходе к диагностике и детальной оценке как текущих симптомов, так и риска потенциальных обострений и сопутствующих заболеваний [1, 7–10].

Согласно федеральным клиническим рекомендациям, обострение ХОБЛ – острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за рамки их обычных ежедневных колебаний, и приводящее к изменению режима используемой терапии [4].

В многочисленных исследованиях показано, что частые обострения ХОБЛ неизбежно приводят к прогрессирующему ухудшению функции дыхания и газообмена, снижению качества жизни, декомпенсации коморбидных состояний и, как следствие, резкому увеличению социально-экономического бремени болезни [2, 7, 11].

Наиболее частыми на амбулаторном приеме являются респираторные жалобы. Вместе с тем раннее выявление и эффективное лечение обострений ХОБЛ представляет определенную проблему для врача первичного звена, поскольку восприятие симптомов у каждого пациента разное в силу индивидуального порога восприятия [8]. До недавнего времени в арсенале врача общей практики не было эффективных инструментов для ретроспективной оценки обострений у больных ХОБЛ [9].

Как показали данные российского исследования SUPPORT, 51% пациентов, пришедших на прием к врачу, имели фенотип с частыми обострениями ХОБЛ [20]. Выделение данного фенотипа позволяет модифицировать базисную терапию пациентов с ХОБЛ для предотвращения преждевременной смерти, достоверно связанной с прогрессированием заболевания. Современные рекомендации и предложенные экспертами Российского респираторного общества опросники для ретроспективной оценки обострений ХОБЛ помогают врачам первичного звена назначать адекватную эффективную терапию ХОБЛ [9].

Клинический случай

Пациент М. 66 лет работает доцентом в техническом университете. 8 августа  г. обратился к пульмонологу по рекомендации мануального терапевта, у которого проходил лечение по поводу поясничной дорсопатии. Во время сеансов терапии больного беспокоил кашель с мокротой, в положении на животе появлялись одышка и дистанционные грубые сухие хрипы. Активно жалоб не предъявлял, неохотно шел на контакт.

При детальном опросе: кашель (сильнее по утрам) с периодическим отхождением вязкой слизистой мокроты, степень одышки определить сложно, поскольку последний год из-за постоянной боли в пояснице пациент очень мало двигался (живет на первом этаже). До этого отмечалась одышка при значительной физической нагрузке, пациент вел достаточно активный образ жизни: три раза в неделю в послеобеденное время совершал велосипедные прогулки.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – два эпизода за последний год. Пять месяцев назад был госпитализирован с диагнозом «пневмония справа в нижней доле».

До  г. в течение ряда лет беспокоили постоянная заложенность носа, частые ОРВИ (два-три раза в год), периодически сухой кашель, на фоне острых респираторных заболеваний кашель с мокротой, субфебрильная температура тела. Пациент самостоятельно принимал антибактериальную терапию.

В  г. госпитализирован по поводу пневмонии. В стационаре впервые установлен диагноз ХОБЛ. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – 72%, модифицированный индекс Тиффно (МИТ) – 0, Назначенную терапию ипратропия бромидом/фенотеролом по одной ингаляции три-четыре раза в день проводил нерегулярно.

В  г. перенес тяжелый грипп. С тех пор при физической нагрузке отмечал одышку, с которой боролся регулярными физическими тренировками (велотренировки). Одышку связывал с перенесенным гриппом и нарушением носового дыхания. В  г. проходил обследование у аллерголога: выявлен аллергический ринит, сенсибилизации не установлено. Уровень иммуноглобулина (Ig) Е – МЕ/мл. Назначен ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) интраназально. В течение трех месяцев наблюдался хороший эффект. Обострений респираторных симптомов в  г. не зарегистрировано.

В  г. имели место простудные заболевания каждые два-три месяца. По рекомендации иммунолога больной получал курсовое лечение бактериальными лизатами. Совету бросить курить не последовал из-за усиления кашля при снижении интенсивности курения.

С  г. стали беспокоить нарастающие боли в пояснице. Принимал нестероидные противовоспалительные препараты, проходил физиотерапию, резко ограничил физическую активность, чем и объяснял нарастание одышки. Лечение – без эффекта.

При проведении магнитно-резонансной томографии выявлена клиновидная деформация двух нижних грудных позвонков.

В феврале  г. после очередной перенесенной острой респираторной инфекции с длительной субфебрильной температурой и кашлем с зеленоватой мокротой проведено рентгенологическое обследование грудной клетки. Выявлены пневмония, буллезная деформация легких. Пациент был госпитализирован. Бронхологическое обследование показало хронический атрофический эндобронхит 2-й степени воспаления.

Диагноз при выписке: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония (клебсиелла). ХОБЛ среднетяжелая, эмфизематозный фенотип, обострение, дыхательная недостаточность 2-й степени (ДН II).

Рекомендовано: тиотропия бромид 5 мкг/с один раз в сутки – постоянно. Плановая консультация пульмонолога.

Пациент принимал тиотропия бромид в течение пяти месяцев, улучшения не отмечал.

Аллергические заболевания у себя и родственников отрицал. Стаж курения – более 40 лет, в среднем по 20–30 сигарет в сутки. Индекс курения примерно 25 пачка/лет.

При объективном осмотре 8 августа  г.: рост – см, вес – 88 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 25,3 кг/м2. Грудная клетка эмфизематозная, перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. Кожные покровы телесного цвета, чистые, цианоза нет. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное ослабленное. Выслушиваются низкотональные сухие хрипы по всем полям, усиливающиеся при форсированном дыхании, выдох удлинен более шести секунд.

Тоны сердца ритмичные, приглушены, перкуторно границы сердца расширены влево до срединно-ключичной линии. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 80 в минуту, артериальное давление (АД) – /85 мм рт. ст. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 20 в минуту. Сатурация периферической крови (SaО2) – 96%. Периферических отеков нет.

В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями, пациент заполнил опросники по оценке текущих симптомов САТ – 21 балл, Modified Medical Research Council (mМRC) – 2 (значительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента). Согласно тесту шестиминутной ходьбы (6МШП), пройденное расстояние составило м.

С учетом повышенного уровня IgE в анамнезе у пациента исследован уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) – 54 ррb, что указывало на аллергическое или эозинофильное воспаление респираторного тракта. Данные спирометрии (табл. 1) свидетельствовали об умеренных обструктивных нарушениях вентиляционной способности легких. Бронхолитическая проба отрицательная (прирост ОФВ1 – 75 мл), для обратимой бронхиальной обструкции прирост ОФВ1 должен быть более мл, или 12%.

Согласно критериям комплексной оценки ХОБЛ, высокая выраженность симптомов (САТ > 10 баллов и mМRC > 1) и высокий риск развития обострений (за последние 12 месяцев одна госпитализация или два амбулаторных обострения) позволили причислить пациента к группе D (по Международным рекомендациям GOLD  г.) [3]. Диагноз на приеме: ХОБЛ, среднетяжелое течение (ОФВ1 57% должного), выраженные симптомы (САТ – 21 балл, MRC – 2), эмфизематозный фенотип, высокий риск обострений (GOLD D). ДН I. Аллергический ринит. Остеопороз (?). Поясничная дорсопатия.

Рекомендованы: консультация аллерголога, повторное исследование IgE, клинический анализ крови, определение минеральной плотности кости, проведение электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии с допплеровским исследованием, рентгенкомпьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК). Рекомендовано бросить курить. Назначены:

  • ежедневная физическая активность (не менее 5 тыс. шагов);
  • вакцинация против пневмококковой инфекции, гриппа;
  • тиотропия бромид/олодатерол 2,5/2,5 мкг один раз в сутки постоянно;
  • флутиказона фуроат 50 мкг один раз в сутки в оба носовых хода.

Повторный осмотр – через три месяца.

На следующий прием пациент явился через 10,5 месяца (21 июня  г.). Жалоб активно не предъявлял. Отмечал исчезновение хрипов в горизонтальном положении. Вернулся к велосипедным прогулкам, несколько снизил интенсивность курения (до 10 сигарет в сутки).

Кашель отмечал по утрам, иногда вечером перед сном, мокрота скудная, оставалась заложенность носа, отделяемого не было.

Ревматолог диагностировал остеопороз с патологическими переломами. При объективном осмотре 21 июня  г.: рост – см, вес – 86 кг, ИМТ – 25 кг/м2. Грудная клетка эмфизематозная, перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. Кожные покровы телесного цвета, чистые, цианоза нет. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное ослабленное, выдох удлинен. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 80 в минуту. АД – /85 мм рт. ст. ЧДД – 18 в минуту. В покое SaО2 – 96%, при незначительной физической нагрузке – 93%.

Периферических отеков нет. САТ – 15 баллов, MMRC – 1, 6МШП – м. NOex – 64 ррb.

Таким образом, наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения показателей оценки текущих симптомов САТ и MMRC, однако по САТ еще имело место умеренное влияние ХОБЛ. Кроме того, отмечались увеличение толерантности к физической нагрузке, по данным 6МШП, но на фоне нагрузки снижалась сатурация. Повышенным оставался уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе.

В лабораторных данных (табл. 2) обращали на себя внимание эозинофилия (около кл/мл), повышение уровня С-реактивного белка (более 5 мг/л), что говорило о системной воспалительной реакции, повышенный уровень IgE – признак атопии.

Повторное функциональное обследование показало небольшую положительную динамику, бронхолитический тест – отрицательный (табл. 1).

Данные компьютерной томографии (КТ) ОГК: центрилобулярная эмфизема легких. Единичные участки субплеврального уплотнения в правом легком. Пневмофиброзные тяжи в нижних отделах обоих легких. Признаки легочной гипертензии. Атеросклероз аорты. Клиновидная деформация Тh (рис. 1 и 2).

Таким образом, с помощью КТ был уточнен смешанный фенотип ХОБЛ (эмфизематозный и бронхитический).

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в минуту, признаки систолической перегрузки левого желудочка.

Эхокардиография: аорта уплотнена, не расширена. Клапанного поражения нет. Миокард нормальной толщины, эхогенность однородная, зон гипокинеза не выявлено. Систолическая функция левого желудочка сохранена, бивентрикулярная диастолическая дисфункция первого типа. ДКГ-признаки легочной гипертензии 1-й степени. Перикард не изменен. Расчетное давление в легочной артерии – 42 мм рт. ст.

Врач, назначая терапию такому больному, должен ответить на ряд вопросов:

  • каков риск обострений на фоне текущей терапии;
  • следует ли менять схему лечения;
  • если требуются изменения в схеме лечения, что предпочесть;
  • каков объем сопутствующей терапии?

В соответствии с рекомендациями GOLD (рис. 3), пациент может быть отнесен к группе В GOLD.

Хотя пациент за истекший период не сообщал об обострениях, ему было предложено заполнить опросник для ретроспективного выявления обострений, разработанный экспертным советом Российского респираторного общества (рис. 4) [9]. Согласно опроснику, за истекший период пациент отмечал три амбулаторных обострения (легкой степени). Следовательно, пациент относится к категории D (GOLD). Объем терапии у больных, относящихся к данной категории, базируется на двойной бронходилатирующей терапии с возможностью добавления ИГКС при недостаточной эффективности стартовой терапии.

Диагноз при осмотре: ХОБЛ, среднетяжелая, с выраженными симптомами, частыми обострениями, смешанный фенотип (бронхитический и эмфизематозный) (GOLD D). ДН I. Легочная гипертензия. Аллергический ринит. Гиперхолестеринемия. Остеопороз с патологическими переломами. Гипериммуноглобулинемия Е. В данном случае следовало исключить сопутствующую бронхиальную астму, поскольку имели место атопия и эозинофилия. Астма должна быть заподозрена с учетом истории заболевания в случае:

  • значительной вариабельности симптомов и повторно определяемого ОФВ1;
  • прироста ОФВ1 ≥ мл или +15% при пробе с бронхолитиками либо прироста ОФВ1 ≥ мл или +15% на фоне приема преднизолона (30 мг/сут) в течение двух недель.

ХОБЛ исключается, если на фоне терапии нормализуются уровни ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких). Для диагностики сочетанной патологии ХОБЛ/астма необходимо наличие не менее трех признаков астмы, в том числе вариабельность, обратимость, отсутствие симптомов в период ремиссии [7]. Эозинофилия достаточно часто встречается у пациентов с ХОБЛ и служит маркером персистирующего воспаления бронхиального дерева, предиктором увеличения риска обострений у больных ХОБЛ, получающих бронхолитики без ИГКС, и показанием для назначения ИГКС. Причем эффективность терапии ИГКС в отношении влияния на обострения чаще наблюдается при уровне эозинофилов крови ≥ 2% [11].

Атопия у данного пациента была обусловлена аллергическим ринитом, диагностированным аллергологом.

Показано, что у каждого пятого пациента с ХОБЛ может наблюдаться атопия (по наличию в крови IgE). Подтверждение тому – результаты исследования EUROSCOP, в котором 18% пациентов с ХОБЛ имели атопию (без учета пациентов с астмой, ринитом и экземой) [12].

У пациента диагностирован остеопороз с патологическими переломами. Коморбидность при ХОБЛ весьма распространена, ассоциирована с ухудшением прогноза и системным воспалением, служащим предиктором будущих госпитализаций и неблагоприятного исхода. Поэтому, исходя из недостаточной эффективности, эозинофилии, коморбидности (аллергический ринит, остеопороз, гиперхолестеринемия), пациенту назначили будесонид/формотерол /9 мкг по одной ингаляции два раза в день, тиотропия бромид 2,5 мкг по две ингаляции утром. Проведено обучение технике ингаляций, добавлены аторвастатин 10 мг один раз в сутки с контролем уровня трансаминаз через три недели, интраназально флутиказона фуроат 50 мкг однократно в оба носовых хода – три месяца, продолжено лечение остеопороза, назначенное ревматологом (бифосфонаты).

Выбор будесонида/формотерола обусловлен доказанной в клинических исследованиях эффективностью при фенотипе ХОБЛ с системной воспалительной реакцией [13–15]. Кроме того, будесонид/формотерол обладает наименьшими системными проявлениями и биодоступностью, что отмечалось во многих клинических исследованиях, показавших меньший риск развития пневмоний на фоне его применения по сравнению с другими ИГКС [12, 16, 17].

На следующем осмотре в апреле  г. пациент отмечал, что впервые за долгие годы стал выполнять велосипедные прогулки по утрам, одышка при физической нагрузке уменьшилась, стал подниматься без отдыха на третий этаж. Кашель продуктивный, короткими эпизодами два-три раза в неделю. На приеме больной впервые за два года легко общался, был приветлив, с интересом заполнял опросники.

При объективном осмотре 17 апреля  г. в легких дыхание жесткое, слегка ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 68 в минуту, АД – /75 мм рт. ст., ЧДД – 18 в минуту. В покое и при физической нагрузке SaО2 – 96%. MMRС – 1, САТ – 7 баллов, 6МШП – м, NOex – 24 ррb. Сравнительные данные исследования функции легких представлены в табл. 3.

На фоне базисной терапии в течение месяца самочувствие улучшилось, уменьшились одышка и кашель. Показатели функции внешнего дыхания улучшились, однако сохранялись необратимые обструктивные нарушения, характерные для ХОБЛ. Пациент был отнесен к группе В. Это означало, что предпочтительна двойная бронходилатация.

Перед врачом возник вопрос о продолжении ИГКС-терапии. Алгоритм принятия решения врачом первичного звена представлен в российских рекомендациях «Хроническая обструктивная болезнь легких – » (рис. 5).

Согласно рекомендациям, пациентам с легкими симптомами (именно к этой группе относился пациент после лечения) назначают ИГКС при эозинофильном типе воспаления. Кроме того, наличие у пациента атопии и системного воспаления давало дополнительные основания для продолжения ИГКС-терапии.

Как продемонстрировал post-hoc-анализ результатов исследования WISDOM, отмена ИГКС статистически значимо повышает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ с исходным количеством эозинофилов в крови ≥ 2% [18].

Было принято решение продолжать ИГКС-терапию в течение 12 месяцев.

Через 11 месяцев на диспансерном осмотре пациент жалоб активно не предъявлял, однако выяснилось, что за этот период больной дважды перенес инфекционное обострение ХОБЛ, по поводу чего принимал антибиотики. Нагрузка SaО2 – 96%, MMRС – 1 балл, САТ – 8 балл, 6МШП – м, NOex – 25 ррb, ОФВ1 – 62%, эозинофилия крови – кл/мл.

У пациента сохранялся риск обострений (два амбулаторных обострения) при достаточно стабильном управлении симптомами, что требовало продолжения ИГКС-терапии. Однако имелся риск побочного действия ИГКС – обострения носили инфекционный характер. Поэтому было принято решение о смене молекулы ИГКС и уменьшении дозы ИГКС. Оптимальным при ХОБЛ является экстрамелкодисперсный аэрозоль беклометазон/формотерол (Фостер, /6 мкг) – две дозы два раза в сутки. Показано, что Фостер обеспечивает достоверное снижение количества обострений, сопоставимое с таковым при применении в два раза меньшей суточной дозы будесонида/формотерола [19]. Это обеспечивается за счет экстрамелкодисперсной фракции аэрозоля и системы доставки Модулит, позволяющей доставлять в малые дыхательные пути до 34% ингалируемой дозы [20].

В феврале  г. на очередном осмотре пациент сообщил, что за прошедший год обострений заболевания не отмечалось, физическая активность неограниченна.

Таким образом, после детального обследования открылись перспективы в отношении деэскалации терапии ИГКС у данного пациента, что полностью соответствует концепции GOLD (рис. 6 и 7) [21].

Выводы

В настоящее время в арсенале врача амбулаторного звена имеются достаточно эффективные инструменты для выбора персонифицированных программ диспансерного наблюдения больных ХОБЛ. В зависимости от течения болезни, выраженности симптоматики, наличия или отсутствия обострений, степени снижения дыхательной функции пациенту могут назначаться те или иные препараты из имеющихся на фармрынке.

В целях предотвращения развития повторных обострений и снижения темпов прогрессирования ХОБЛ к схеме лечения могут добавляться ИГКС-содержащие лекарственные препараты, обеспечивающие дополнительные положительные эффекты.

Опубликованный в начале  г. международный консенсус GOLD содержит алгоритм выбора терапии ХОБЛ для пациентов, не демонстрирующих достаточного эффекта от ранее использованного лечения. Эскалация терапии с добавлением второго, третьего или последующих лекарственных препаратов рассматривается как логичное решение, поддерживаемое обширной доказательной базой. Однако до принятия решения об интенсификации терапии следует рассмотреть возможность смены системы доставки ингаляционного препарата или используемой молекулы бронходилататора или ИГКС, с подбором такого препарата, который будет максимально соответствовать потребностям пациента. Эффективность такого подхода продемонстрирована на примере пациента с ХОБЛ, характеризующейся обширной симптоматикой и частыми обострениями. Эскалация терапии до уровня назначения комбинации будесонида и формотерола привела к улучшению состояния пациента, но для предотвращения обострения потребовалась смена устройства доставки на дозированный аэрозольный ингалятор, создающий экстрамелкодисперсные частицы. Аэрозоль, характеризующийся средним аэродинамическим диаметром частиц менее 2 мкм, в значительной мере проникает в малые дыхательные пути, являющиеся основным местом патологического процесса при ХОБЛ, и оказывает терапевтическое воздействие при достоверно более низкой стероидной нагрузке, что увеличивает эффективность терапии и снижает риск развития местных нежелательных эффектов, в том числе таких значимых для пациентов с ХОБЛ, как пневмония.

Алгоритм ведения пациентов (GOLD), предусматривающий смену ингалятора или молекулы ИГКС или бронходилататора перед эскалацией терапии, доказал свою эффективность и должен быть использован в широкой практической деятельности.

Использованные источники: https://umedp.ru/articles/opyt_vedeniya_patsienta_s_khronicheskoy_obstruktivnoy_boleznyu_legkikh_s_chastymi_obostreniyami_.html

Противовоспалительный эффект экстрамелкодисперсного комбинированного препарата Фостер на модели хронической обструктивной болезни легких

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Report. Available at: https://goldcopd.org/wp-content/uploads//11/GOLDvFINALNovWMS.pdf

2. Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ: алгоритм принятия клинических решений. Пульмонология. ; 27 (1): 13–20 DOI: /

3. Aisanov Z., Avdeev S., Arkhipov V. et al. Russian guidelines for the management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. ; – DOI: /COPD.S

4. Barnes P.J. Inflammatory mechanisms in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J. Allergy Clin. Immunol. ; (1): 16– DOI: /j.jaci

5. Barnes P.J. Glucocorticosteroids. Handb. Exp. Pharmacol. ; 93– DOI: /__

6. Adcock I.M., Mumby S. Glucocorticoids. Handb. Exp. Pharmacol. ; – DOI: /__

7. Овчаренко С.И. Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии больных хронической обструктивной болезнью легких: быть или не быть?! Практическая пульмонология. ; (1): 16–

8. Емельянов А.В. Ингаляционные глюкокортикоиды при хронической обструктивной болезни легких: каково их место в лечении этого заболевания? Русский медицинский журнал. ; 25 (3): –

9. Izquierdo Alonso J.L., Rodrı´guez Glez-Moro J.M. [The excessive use of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease.] Arch. Bronconeumol. ; 48 (6): – DOI: /j.arbres (in Spanish).

Cataldo D., Derom E., Liistro G. et al. Overuse of inhaled corticosteroids in COPD: five questions for withdrawal in daily practice. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. ; – DOI: /COPD.S

Yawn B.P., Suissa S., Rossi A. Appropriate use of inhaled corticosteroids in COPD: the candidates for safe withdrawal. NPJ Prim. Care Respir. Med. ; DOI: /npjpcrm

Kunz L.I.Z., Postma D.S., Klooster K. et al. Relapse in FEV1 decline after steroid withdrawal in COPD. Chest. ; (2): – DOI: /chest

Arpinelli F., Caramori G., Magnoni M.S. [Risk of pneumonia during long term regular treatment of stable COPD with inhaled glucocorticoids: a systematic review.] Recenti Prog. Med. ; (4): – DOI: / [in Italian].

Thomas B.J., Porritt R.A., Hertzog P.J. et al. Glucocorticosteroids enhance replication of respiratory viruses: effect of adjuvant interferon. Sci. Rep. ; 4: DOI: /srep

Лещенко И.В., Куделя Л.М., Игнатова Г.Л. и др. Резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля г., Новосибирск. Русский медицинский журнал. ; 25 (18): –

Лебедева Е.С., Кузубова Н.А., Данилов Л.Н. и др. Воспроизведение в эксперименте хронической обструктивной болезни легких. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. ; (11): –

Lamort A.S., Gravier R., Laffitte A. et al. New insights into the substrate specificity of macrophage elastase MMP Biol. Chem. ; (5): – DOI: /hsz

Demedts I.K., Morel-Montero A., Lebecque S. et al. Elevated MMP protein levels in induced sputum from patients with COPD. Thorax. ; 61 (3): – DOI: /thx

Levänen B., Glader P., Dahlén B. et al. Impact of tobacco smoking on cytokine signaling via interleukinA in the peripheral airways. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. ; – DOI: /COPD.S

Yadava K., Bollyky P., Lawson M.A. The formation and function of tertiary lymphoid follicles in chronic pulmonary inflammation. Immunology. ; (3): – DOI: /imm

Двораковская И.В., Кузубова Н.А., Фионик А.М. и др. Патологическая анатомия бронхов и респираторной ткани крыс при воздействии диоксида азота. Пульмонология. ; (1): 78–

Eustace A., Smyth L.J.С., Mitchell L. et al. Identification of cells expressing ILA and ILF in the lungs of patients with COPD. Chest. ; (5): – DOI: /chest

Duan M.C., Zhang J.Q., Liang Y. et al. Infiltration of ILproducing T cells and Treg cells in a mouse model of smoke-induced emphysema. Inflammation. ; 39 (4): – DOI: /s

Zhou D.J., Chen Y., Zhang X.J. et al. Effects of oleic acid on SP-B expression and release in A cells. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. ; 19 (18): –

Hemming J.M., Hughes B.R., Rennie A.R. et al. Environmental pollutant ozone causes damage to lung surfactant protein B (SP-B). Biochemistry. ; 54 (33): – DOI: /acs.biochem.5b

Лямина С.В., Малышев И.Ю. Сурфактантный белок D в норме и при заболеваниях легких. Русский медицинский журнал. ; (1): 50–

Sin D.D., Pahlavan P.S., Man S.F. Surfactant protein D: A lung specific biomarker in COPD? Ther. Adv. Respir. Dis. ; 2 (2): 65– DOI: /

Polosukhin V.V., Lawson W.E., Milstone A.P. et al. Association of progressive structural changes in the bronchial epithelium with subepithelial fibrous remodeling: A potential role for hypoxia. Virchows Arch. ; – DOI: /s

Richmond B.W., Brucker R.M., Han W. et al. Airway bacteria drive a progressive COPD-like phenotype in mice with polymeric immunoglobulin receptor deficiency. Nat. Commun. ; 7: DOI: /ncomms

Использованные источники: https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/?locale=ru_RU

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
lokobowling.ru

Комментарии закрыты.