Перейти к контенту
lokobowling.ru

lokobowling.ru

Медицинский портал

Лечение пневмонии клинические рекомендации

Рубрика: Лечение пневмонииАвтор:

Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика

По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 5-10 раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в 2016 г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация ß-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное протективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4 < 200 клеток / мкл.

Для цитирования:

Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика// Пульмонология, 2016. -том 26, №4 -С. 448-498.


Авдеев С Н Covid 19 диагностика и лечение

Скачать (PDF, 201KB)


Использованные источники: https://coinfection.net/vnebolnichnye-pnevmonii-u-vzroslyx-bolnyx-vich-infekciej-osobennosti-techeniya-i-lecheniya-profilaktika/

Негоспитальная пневмония: классификация, диагностика, лечение

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, в диагнозе «пневмония» нет необходимости указывать обозначение «острая». Следует также помнить, что в настоящее время термин «хроническая пневмония» не применяется.

Похожие темы:
Двусторонняя пневмония тяжелая форма
Антибактериальные средства при пневмонии
Отзывы лечение пневмонии

Классификация

Вполне очевидно, что с позиции эпидемиологии, особенностей клинического течения заболевания и назначения эффективной терапии наиболее оптимальной является классификация пневмоний по этиологическому признаку (пневмония, вызванная клебсиеллой, пневмококком и т.д.). Однако фактически почти в 100% случаев врач начинает лечить и вести больного с пневмонией, не зная точной этиологии заболевания (эмпирическая терапия). Таким образом, к сожалению, назначение целенаправленной антибактериальной терапии в настоящее время является, скорее, исключением.

При этом следует отметить, что даже ретроспективно выявить этиологию пневмонии при самом тщательном и настойчивом обследовании удается не более чем в ⅔ случаев (с учетом атипичной микрофлоры и вирусов). Низкая информативность микробиологических исследований связана с тем, что у 20–30% пациентов с пневмонией отсутствует продуктивный кашель (следовательно, нет материала для микробиологического исследования), а при наличии материала практически не существует достоверных способов отличить микроб-«свидетель» (комменсал орофарингеальной зоны) от микроба-«виновника» воспалительного процесса в легких. К тому же не следует забывать, что классические микробиологические методы исследования занимают, по меньшей мере, 48–72 ч после доставки материала в лабораторию, а проведение исследований на атипичные возбудители и вирусы требует еще большего времени и зачастую доступны только серологичес­кие методы (например, метод парных сывороток). Таким образом, подавляющее большинство пациентов с негоспитальной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре получают эмпирическую терапию на основании накопленного мирового опыта в отношении этиологии этого заболевания.

Наиболее значимым в практическом отношении является разделение пневмоний на негоспитальную (внебольничную) и нозокомиальную.


Новые клинические рекомендации по внебольничной пневмонии

Классификация негоспитальной пневмонии:

  • пневмония у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты);
  • пневмония у пациентов с нарушением иммунитета;

— на фоне развернутой стадии СПИДа;

— на фоне других заболеваний, связанных с нарушением иммунитета.

Наиболее многочисленную группу составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию; пациенты с онкологическими, гематологическими заболеваниями. К этой категории также относят больных, получающих на постоянной основе системные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Реже встречаются пациенты с тяжелыми врожденными нарушениями иммунитета.

Следует отметить, что в настоящий момент в патогенезе любой пневмонии основное значение придается микроаспирации орофарингеального содержимого. Поэтому аспирационную пневмонию было бы правильнее назвать макроаспирационной (у пациентов с эпизодом рвоты или аспирации инородных тел, крови, например при травмах).


1. Внебольничная пневмония у взрослых: «незавершенное сражение». А.И. Синопальников

данной лекции, в основном, касается негоспитальной пневмонии у иммунокомпетентных лиц. Ведение больных с иммунодефицитом и макроаспирацией в данной лекции не рассматриваются.

Вышепредставленная классификация пневмонии, различающая негоспитальную и нозокомиальную, не связана со степенью тяжести заболевания, а базируется на усло­виях, в которых пациент инфицировался, и, следовательно, наиболее вероятных возбудителях, вызвавших пневмонию. Негоспитальная пневмония возникает при инфицировании во внебольничной обстановке или позднее 4 нед от выписки из стационара, а также в случае развития заболевания в условиях стационара в первые 48 ч от момента госпитализации (в такой ситуации полагают, что инфицирование произошло еще до поступления в стационар и клиническая картина развилась в первые 2 сут пребывания в стационаре). Заболевание сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты (чаще всего с примесью гноя), боль в грудной клетке и одышка). Помимо указанных клинических симптомов, необходимо также наличие рентгенологических признаков новых очагово-­инфильтративных изменений в легких.

Этиопатогенез негоспитальной пневмонии

Прежде всего следует отметить, что бóльшая часть посторонних частичек, попавших в организм при вдохе, задерживается на уровне верхних дыхательных путей (благодаря носовым пазухам, липкости слизистой оболочки верхних дыхательных путей, аэродинамической фильтрации, турбулентности вдыхаемого воздуха). Значительное количество частичек, в том числе и болезнетворных микроорганизмов, преодолевших «первую линию защиты», элиминируется с помощью мукоцилиарного клиренса за счет работы ресничек мерцательного эпителия на всем протяжении дыхательных путей. И, наконец, в терминальных бронхиолах и альвеолах действуют механизмы неспеци­фической защиты, а также клеточного и гуморального иммунитета.

Похожие темы:
Лечение пневмоний грипп а
Аминогликозиды для лечения пневмонии
Лечение пневмонии недоношенных детей

Пути инфицирования при пневмонии:

  • основным, наиболее частым, путем является микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • значительно более редкий, как считается в настоящее время, случай — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Такой механизм инфицирования более характерен для специфической пневмонии, вызванной микобактериями туберкулеза, а также вирусной пневмонии. В отношении бактерий данный путь имеет меньшее значение;
  • еще реже встречаются гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции (пораженные эндокардитом клапаны, очаги септического тромбофлебита вен таза и нижних конечнос­тей);
  • и непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например при абсцессе печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что большинство наиболее частых возбудителей пневмонии в нормальных условиях являются обычными обитателями ротоглоточной зоны. Микроаспирация содержимого ротоглотки — это физиологический феномен, он происходит у приблизительно половины больных во время сна. Данный процесс усиливается при приеме седативных препаратов, злоупотреблении алкоголем или другими веществами, угнетающими уровень сознания. В большинстве случаев кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность специфической и неспецифической защиты за счет альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов приводит к элиминации инфекционных агентов из альвеолярной части легких и восстановлению ее стерильности (напомним, что у здорового человека дыхательные пути ниже бифуркации трахеи остаются стерильными). Однако в случаях, когда эти механизмы самоочищения скомпрометированы (наиболее часто — на фоне вирусной респираторной инфекции, оказывающей негативное влияние на вышеуказанные механизмы защиты), возникает дисбаланс, и факторы защиты могут не справиться с инокулятом. Кроме того, играет роль проникновение в альвеолярную часть легких массивных доз патогенных микроорганизмов, которым не могут противостоять должным образом функционирующие механизмы защиты, и наконец — высокая вирулентность микроорганизма. Таким образом, для развития пневмонии необходим один или сочетание нескольких из следующих факторов:

  • ослабление специфической и/или неспецифической защиты легких;
  • слишком большое количество бактерий, проникших в альвеолярную часть легких;
  • проникновение в легкие микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Именно поэтому большинство случаев негоспитальной пневмонии установленной этиологии вызвано наиболее распространенными микроорганизмами, обычными обитателями орофарингеальной зоны, имеющими тропность к легочной ткани и хорошо размножающимися в данных условиях.


Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний

Следует отметить, что в 10–15% случаев пневмонии установленной этиологии причиной является смешанная инфекция (≥2 возбудителей).

В отношении попыток установления этиологии пневмонии по особенностям клинической картины, данным рентгенологического и лабораторных исследований или их сочетания, следует четко сказать, что доказанных методов этиологической диагнос­тики по особенностям клиники не существует (особенности клинической картины пневмоний, обусловленных различными возбудителями, часто совпадают). Все проведенные клинические испытания в попытках предугадать этиологию пневмонии по особенностям клиники, результатам лабораторного и/или рентгенологического обследования окончились неудачей. Поэтому подходы к антибактериальной терапии пневмонии обусловлены накопленными знаниями о том, какие возбудители чаще вызывают пневмонию в той или иной группе больных. Для этого имеет значение степень тяжести пневмонии и особенности макроорганизма.

Наиболее частым возбудителемпневмонии с легким течением (степень тяжести состояния пациента не требует госпитализации) является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Однако также следует помнить, что в настоящее время большое значение в возникновении таких случаев придается Mycoplasma pneumoniae (13–37%) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), 5–10% случаев у этой категории больных обусловлено гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Грамнегативные энтеробактерии в этой группе пациентов выявляются примерно в 1 из 100 случаев. В 10–13% случаев заболевание обусловлено вирусами. Следует помнить о возможности пневмонии легионеллезной этиологии, поскольку прогноз при данном возбудителе наиболее тяжелый.

Среди возбудителей пневмонии средней тяжести с установленной этиологией также доминирует пневмококк, реже выделяют гемофильную палочку. Легионеллезная пневмония отмечается в 3–7% случаев, становится очевидной этиологическая роль Moraxella catarrhalis, одного из наиболее частых возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и обострений хронического бронхита. Роль этой бактерии в возникновении негоспитальной пневмонии несколько более скромная, однако, о ней необходимо помнить. Также среди возбудителей пневмонии в этой группе отмечают золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и грамнегативные энтеробактерии (с большей частотой, чем при пневмонии с легким течением). Сохраняется роль M. pneumoniae и C. pneumoniae, вирусов, однако в несколько меньшей степени.

При пневмонии с тяжелым течением (больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или палате интенсивной терапии терапевтического или пульмонологического отделения) как наиболее частый возбудитель сохраняет свои позиции пневмококк, все более возрастает роль легионеллы, гемофильной палочки (4–5%), золотистого стафилококка (7–8%). Следует помнить, что повышается роль грамнегативных энтеробактерий; роль M. pneumoniae (2–2,5%) и вирусов относительно невелика. В этой категории отдельно выделяют пациентов с высоким риском пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Такой риск наиболее высок, в частности, у больных с бронхоэктазами.


09 Как правильно лечить внебольничную пневмонию у ребенка: рекомендации экспертов

У больных с аспирационной пневмонией с зафиксированным эпизодом макро­аспирации более характерными возбудителями являются анаэробная микрофлора и грамотрицательные энтеробактерии.

Поскольку подавляющее большинство (приблизительно 80%) пациентов с негоспитальной пневмонией, особенно легкой степени тяжести, получают лечение амбулаторно, проведение качественных исследований по этиологии и, особенно, чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, довольно затруднительно. Ранее в нашей стране использовались данные зарубежных авторов, основной упор делался на российские исследования ввиду сходства рынков фармпродукции и традиций применения антибиотиков. Однако в настоящее время накапливаются отечественные данные о чувствительности возбудителей респираторных инфекций (прежде всего речь идет о пневмококке и гемофильной палочке) к антибиотикам: отметим чрезвычайно высокий уровень резистентности пневмококка к ко- тримоксазолу (таких, на основании предварительных данных, в Украине >30% штаммов). При этом, напомним, что пневмококк является наиболее частым возбудителем пневмонии во всех группах по степеням тяжести. Поэтому назначение ко-тримоксазола при пневмонии является очевидной ошибкой (каждый третий больной с таким назначением фактически остается без лечения в случае, если его заболевание обусловлено пневмококком). Следует также упомянуть общеизвестный факт: ципрофлоксацин и другие классические фторхинолоны (II поколения) не являются подходящими препаратами для лечения пневмонии, поскольку их эффективность в отношении пневмококка и атипичных возбудителей является невысокой.

Вместе с тем отмечается благоприятная ситуация в отношении чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам, фторхинолонам III–IV поколения и макролидам. Таким образом, эти препараты в настоящий момент сохраняют свою антипневмококковую активность, а с учетом высокой эффективности респираторных фторхинолонов и макролидов в отношении внутриклеточных (атипичных) возбудителей совершенно понятной становится роль, которая отводится этим группам препаратов в стандартах лечения негоспитальных пневмоний.

Похожие темы:
Что такое масляная пневмония
Полный курс лечения пневмонии
Лечение пневмонии в педиатрии

Как известно, гемофильная палочка может обеспечивать свою защиту от действия антибиотиков выработкой бета-­лактамаз широкого спектра, разрушающих большинство наиболее часто применяемых антибиотиков, особенно если их используют без защиты (без ингибиторов бета-лактамаз). В некоторых странах уровень выделения бета-лактамаз гемофильной палочкой достигает 30–40%. В странах постсоветского пространства в настоящий момент, по всей видимости, доля гемофильной палочки, продуцирующей бета-лактамазы, не превышает 5–7%.

Отдельно следует назвать M. catar­rhalis — практически все штаммы (>90%) выделяют бета-лактамазы, поэтому незащищенные пенициллины в таких случаях обычно неэффективны.

Диагностика негоспитальной пневмонии

Отметим, что у части больных негоспитальной пневмонией может не отмечаться лихорадки и/или лейкоцитоза. При обследовании этих пациентов необходимо обращать внимание на такие клинические симп­томы, как утомляемость, слабость, тошнота, отсутствие аппетита, боль в животе, нарушение сознания. Необходимо подчеркнуть, что у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста обычные проявления негоспитальной пневмонии (острое начало, лихорадка, боль в грудной клетке) могут также отсутствовать, у данной группы больных на первое место могут выступать явления общей слабости, нарушения сознания.


13. Внебольничная пневмония-факторы риска, диагностический и лечебный алгоритмы. Г.Р.Сергеева

Наличие/отсутствие плеврита не зависит от этиологии пневмонии, поскольку выпот в плевральную полость при целенаправленном обследовании находят у до 25% больных с пневмонией. Однако клинически значимый плеврит, влияющий на течение заболевания, выявляют только у 10% больных.

Наличие деструкции легочной ткани более характерно для стафилококковой инфекции, грамнегативных аэробов (энтеробактерий) и анаэробов, хотя, в редких случаях, возможно и при пневмонии другой этиологии.

Наиболее важным в диагностичес­ком плане является рентгенологичес­кое исследование — без него даже при наличии типичной клинической картины диагноз пневмонии является вероятным. Клинически обоснованные подозрения на пневмонию указывают на необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, в том числе и у беременных. Причем рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется выполнить в двух проекциях: заднепередней и боковой. При известной локализации воспалительного процесса снимок делается с этой же стороны, если локализация неизвестна, выполняется снимок в правой проекции. Крупнокадровая флюорография при современном ее качестве может быть достаточной заменой большого рентгеновского снимка. Повторноерентгенологическое обследование пациентов при отсутствии рецидива заболевания и подозрений на возникновение осложнений при обычном течении пневмонии рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней, поскольку рентгенологическая картина отстает от клинической, и при благоприятном клиническом течении заболевания нет необходимости в более раннем контрольном снимке.

Установление диагноза «пневмония» без наличия уплотнения легочной ткани неправомерно. Следует помнить, что при выполнении снимка в самом начале заболевания, через несколько часов от появления клинических симптомов, инфильтрат легкого еще может не успеть сформироваться. Также необходимо принимать во внимание возможность отсутствия инфильтрата у больных с глубокой дегидратацией, в последующем у таких пациентов при восполнении жидкости в организме инфильтрат формируется очень быстро. Инфильтрат может отсутствовать и у пациентов с тенденцией к небольшому количеству лейкоцитов в периферической крови, однако он также быстро появляется после восстановления уровня лейкоцитов. При серьезных подозрениях о наличии у пациента пневмонии, но противоречивых результатах правильно выполненной рентгенографии в прямой и боковой проекции, возможно выполнение компьютерной томографии легких, которая в очень редких случаях позволяет выявить очаги пневмонии, не видимые на обычной рентгенограмме. Однако такая необходимость возникает крайне редко.

Цель микробиологического исследования при негоспитальной пневмонии — выделение возбудителя из очага инфекции. Правилом является сбор материала до начала антибактериальной терапии при наличии такой возможности. Материал должен быть доставлен в лабораторию как можно быстрее, время доставки от забора материала до начала обработки не должно превышать 1–2 ч при комнатной температуре.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии

Следует помнить, что при установлении диагноза пневмонии или даже при подозрении на наличие пневмонии у пациента антибактериальную терапию необходимо начать как можно быстрее. В случае неуверенности врача в окончательном диагнозе лучшей тактикой является назначение антибактериальной терапии, ее можно будет прекратить сразу после снятия диагноза. Задержка начала антибактериальной терапии для диагностических исследований, в том числе микробиологических, является ошибкой. С точки зрения интересов больного раннее начало антибактериальной терапии значительно важнее микробиологического посева Прогноз исхода пневмонии ухудшается при отложенном начале антибактериальной терапии на более чем 4 ч, особенно у тяжелых пациентов. С дальнейшим увеличением времени отсрочки отмечается еще большее ухудшение прогноза.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии считается установленным, если у больного на фоне выявления на рентгенограмме нового инфильтрата в легочной ткани имеется не менее 2 клинических признаков из числа следующих:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °С;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитации);
  • лейкоцитоз >10·109/л или количество молодых форм >10%.

При отсутствии возможности ренгенологического подтверждения диагноз «негоспитальная пневмония» является неточным или неопределенным. В таком случае диагноз заболевания основывается на клинических данных. Однако, как свидетельствуют результаты клинических испытаний, частота подтверждения диагноза пневмонии при рентгенологическом исследовании в этой группе больных не превышает ¼ случаев.

Оценка тяжести течения заболевания и выбор места лечения

Больные с негоспитальной пневмонией получают лечение амбулаторно или гос­питализируются в терапевтичес­кий стацио­нар либо палату интенсивной терапии, либо ОРИТ. Однако в настоящее время считается, что бóльшая часть пациентов с негоспитальной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях.

В связи с этим большое значение уделяется определению критериев или показаний к госпитализации. Существуют различные клинико-лабораторные шкалы определения степени тяжести пневмонии. Наиболее распространенной является система PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), классифицирующая больных по степени риска неблагоприятного исхода. Согласно системе PORT у пациентов в возрасте не старше 50 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний и опасных функциональных нарушений риск летального исхода очень низкий. У пациентов старше 50 лет риск оценивают в баллах. Несмотря на достаточную точность системы PORT, ее применение в условиях обычного здравоохранения ограничено ее непрактичностью. Оценка по этой шкале проводится по 20 параметрам, многие из них, особенно биохимичес­кие исследования, недоступны врачу, обследующему поступившего с негоспитальной пневмонией пациента, в большинстве лечебных учреждений. К тому же в этой шкале не учитывается целый ряд моментов, особенно социальных, например отсутствие полноценного ухода в домашних условиях, проживание пациента в отдаленных, изолированных местах, отсутствие четкой связи с ним и т.д. Более простой является шкала CRB-65, по которой оценивается 4 параметра (за каждый начисляется по баллу): нарушение сознания, частота дыхания (>30/мин), снижение АД (САД <90 мм рт. ст. и ДАД ≤60 мм рт. ст.), а также возраст (старше 65 лет). Если пациент не имеет ни одного из указанных признаков, то в соответствии с этой шкалой он может лечиться амбулаторно. Если у больного насчитывается 1–2 балла, причем второй обусловлен возрастом, а первый — каким-либо из остальных вышеперечисленных параметров, необходима обязательная госпитализация. Увеличение количества баллов свидетельствует в пользу неотложной госпитализации, вероятнее всего, в ОРИТ. Следует также отметить, что результаты клинических испытаний показали полное соответствие шкал PORT и CRB-65 здравому смыслу врача среднего опыта работы, оценивающего состояние больного, — эффективность такой ранжировки обычно сопоставима.


Пульмонолог Середа В.П.: Внебольничные пневмонии тяжелого течения: алгоритмы диагностики и лечения

В соответствии с новыми национальными согласительными документами по оказанию медицинской помощи пациентам с негоспитальной пневмонией, больные делятся на группы по наличию или отсутствию сопутствующей патологии, наличию предыдущей антибактериальной терапии и тяжести состояния. Эти группы отличаются по структуре этиологии, степени устойчивости возбудителей к антибиотикам, а также по исходам заболевания.

Похожие темы:
Инфекционная пневмония в москве
Лечение пневмонии в больнице
Лучшие средства лечения пневмонии

І группа — больные с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики (<2 суточных доз препарата в промежутке 90 дней до начала нынешнего курса антибиотикотерапии). В данной группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще отмечается у курильщиков) и респираторные вирусы. Таким больным проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко ІІ группе относятся пациенты с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, однако или имеющие сопутствующую патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением их функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (≥2 суточных доз). Заболевание в данной группе вызывается пневмококком, в том числе и антибиотикорезистентными штаммами, гемофильной палочкой, менее часто — золотистым стафилококком, M. catarrhalis, респираторными вирусами. У больных этой группы выявляют, хотя и не в большинстве случаев, грам­отрицательные энтеробактерии (например кишечная палочка, клебсиеллы). Следует учитывать возможность ана­эробной этиологии заболевания, если у пациента не санирована полость рта, имеются в анамнезе неврологические заболевания, нарушено глотание. В этой группе также нецелесообразно проведение рутинной микробиологической диагностики. Начало лечения данных больных проводится амбулаторно. Однако у приблизительно 20% пациентов возможно возникновение потребности в госпитализации по причине неэффективности первоначально назначенного курса антибактериальной терапии.


Вирусный пневмонит Кузьков В В 2019

Пациенты ІІІ группы с заболеванием средней степени тяжести госпитализируются в обычное терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям. Заболевание у этих пациентов обусловлено пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, грамнегативными энтеробактериями, вирусами. У этой категории больных в 10–40% выявляют смешанную инфекцию, особенно характерна комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей.

Похожие темы:
Препарат выбора при пневмонии
Лечением медом от пневмонии
Протокол лечения пневмонии рф

В IV группу выделяют больных с негоспитальной пневмонией с тяжелым течением, требующих госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у этих пациентов включает пневмококк, легионеллу, гемофильную палочку, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко — M. pneumoniae.

Лечение негоспитальной пневмонии

Основой лечения больных негоспитальной пневмонией всех степеней тяжести является антибиотикотерапия. Установление диагноза пневмонии является облигатным для назначения антибиотиков. Кроме того, еще раз подчеркнем, что задержка начала антибактериальной терапии недопустима. Не является основанием для задержки антибактериальной терапии отсутствие результатов бактерио­скопии или бактериологии, также не оправдана сколько-нибудь продолжительная отсрочка с введением первой дозы антибиотика из-за необходимости забора материала для микробиологического исследования.


Сессия №22 «Клинические рекомендации для терапевта поликлиники»

Напомним, что антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии в подавляющем большинстве случаев является эмпиричес­кой, поскольку на момент установления диагноза врачу чаще всего не известна этиология заболевания. Для пациентов І группы достаточным является пероральный прием антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях. Этим больным настоятельно рекомендуется монотерапия. В таких случаях применяется аминопенициллин или макролид. Причем из аминопенициллинов рекомендован только амоксициллин. Применение ампициллина является ошибочным ввиду его плохой всасываемости (биодоступность ампициллина ≤40%, тогда как у амоксициллина — 90%). Из макролидов у пациентов І группы одним из самых удачных антибактериальных препаратов, с точки зрения наиболее вероятной этиологии заболевания, является азитромицин, получивший широкую популярность среди врачей под торговым названием Сумамед®.

Похожие темы:
Внебольничная пневмония профилактика лечение
Ночной кашель после пневмонии
Диспансеризация детей после пневмонии

Отметим, что Сумамед®активен в отношении всех основных возбудителей инфекций дыхательных путей: пневмококка, гемофильной палочки, M. catarrhalis, микоплазм, хламидий. Зарубежными и отечественными исследованиями установлена чрезвычайно низкая вероятность резистентности пневмококка к азитромицину. Микоплазмы и хламидии проявляют универсальную чувствительность к азитромицину: достаточно сказать, что в мире не зафиксировано ни одного случая клинически значимой резистентности данных микроорганизмов к азитромицину. Следует также обратить внимание, что из всех макролидных антибиотиков азитромицин обладает наибольшей активностью в отношении гемофильной палочки. Схема применения Сумамеда— 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Помимо прямого антибактериального эффекта, следует также учитывать хорошо изученный иммуномодулирующий эффект азитромицина и, что немаловажно, способность азитромицина в очень высоких концентрациях накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. В воспалительно-измененных тканях азитромицин накапливается в концентрациях в несколько сот раз превосходящих его концентрацию в крови, за счет чего азитромицин может преодолевать умеренную резистентность микроорганизмов, в том числе и гемофильной палочки, и достигать клинического успеха, что подтверждено в ходе клинических испытаний и на практике.

При невозможности применения амоксициллина или макролидов альтернативой являются фторхинолоны III–IV поколения. При неэффективности амоксициллина в качестве препарата второго ряда применяется макролид или доксициклин. Это обусловлено высокой активностью этих препаратов в отношении атипичных возбудителей — наиболее частой причины клинической неудачи при назначении амоксициллина у больных I группы. В случае неэффективности макролида в качестве стартовой терапии (причиной этому может являться грамнегативный возбудитель) как препарат второго ряда применяют амоксициллин или фторхинолон III–IV поколения.

Иногда антибактериальная терапия у этой группы больных назначается при известной этиологии заболевания, что справедливо в случае эпидемических вспышек в организованных коллективах (студенчес­ких, среди военнослужащих, в больших семьях), поскольку к моменту появления очередного больного этиология предыдущих случаев уже расшифрована. В случае установления микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания препаратами выбора являются макролидные антибиотики, в частности, Сумамед®.

Больные ІІ группы также получают лечение пероральными препаратами. Поскольку в данной группе на фоне некоторого снижения роли атипичной флоры повышается вероятность заболевания, вызванного гемофильной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы, а также значительно возрастает доля случаев, вызванных грамотрицательными энтеробактериями, рекомендованы защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативой (например при задокументированной аллергии на бета-лактамные антибиотики) являются фторхинолоны III–IV поколения. Если врач не уверен в комплаенсе пациента или у больного нарушено всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), в качестве исключения у данной категории больных можно применять инъекционные препараты — внутривенно или внутримышечно цефтриаксон 1 раз в сутки. Однако преимущества инъекционного назначения цефалоспорина в отношении исхода заболевания не подтверждены ни в одном исследовании.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда для больных всех степеней тяжестинеобходимо проводить через 4872 ч. Даже если больной получает лечение амбулаторно, врач обязан осмотреть его лично и убедиться в отсутствии признаков утяжеления или развития осложнений. При позитивной динамике заболевания назначенная антибактериальная терапия продолжается. Отсутствие улучшения или наличие отрицательной динамики (утяжеление имеющихся клинических признаков или появление новых) дает основание считать лечение неэффективным, возникает необходимость в замене препарата. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в настоящий момент рекомендованные препараты первой линии являются достаточно эффективными, и клиническая неудача должна нацеливать врача на пересмотр диагноза (не скрывается ли под маской пневмонии другое заболевание, в том числе другой инфекционный процесс) и повторное рассмотрение целесообразности госпитализации. Если диагноз пневмонии вновь подтверждается, и оснований для госпитализации нет, рекомендовано назначение препаратов второго ряда.

Продолжительность антибактериальной терапии негоспитальной пневмонии — 7–10 дней (критерием завершения терапии является нормализация температуры тела, физикальных данных в течение 3 дней). Однако допустимо сохранение остаточных проявлений заболевания в форме покашливания, жесткого дыхания при аускультации, небольшого субфебрилитета и т.д. Единственное исключение в данном случае — курс терапии азитромицином (в том числе Сумамедом): больные І группы, которым макролидные антибиотики показаны в виде монотерапии, получают курс лечения обычной схемой азитромицина (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней). Это не укороченный курс: напомним, что благодаря своей фармакокинетике азитромицин в очень высоких концентрациях накапливается в тканях, особенно в очагах воспаления, и сохраняется там в клинически эффективных концентрациях в течение еще 4–5 сут после прекращения приема препарата. Пациентов, принимающих Сумамед®, ведут по общим правилам: через 48–72 ч оценивается клиническая эффективность и при позитивных результатах такой 3-дневный курс считается достаточным (поскольку еще 4–5 сут антибиотик будет функционировать в очагах воспаления и проявлять антибактериальную активность).

Антибактериальная терапия в условиях стационара проводится пациентамІІІ группы. Если в предыдущих группах национальными экспертами настоятельно рекомендована монотерапия, поскольку применение комбинированной антибактериальной терапии в таких случаях только приведет к напрасному увеличению количества побочных эффектов, не оказывая позитивного влияния на исходы, то больным ІІІ группы показана комбинированная антибиотикотерапия, состоящая из парентерального введения бета-лактамов (защищенный аминопенициллин — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или цефалоспорин II–III поколения — цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом. У большинства пациентов при отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ макролидный антибиотик может применяться перорально. Таким образом, здесь также имеется место для применения такого популярного инновационного препарата, как Сумамед®, в комбинации с бета-лактамом.

При клинической неэффективности бета-лактамный антибиотик заменяют карбапенемом или фторхинолоном III–IV поколения. Результаты некоторых опубликованных работ свидетельствуют в пользу применения фторхинолона III–IV поколения как второго этапа терапии при клинической неудаче в виде монотерапии. Но, по мнению национальных экспертов, в настоящее время таких исследований проведено недостаточное количество, поэтому фторхинолон III–IV поколения рекомендовано комбинировать с бета-лактамом или макролидом.

Лечение больных IV группы происходит в ОРИТ или палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Если у пациента нет факторов риска инфицирования синегнойной палочкой, то также, как и в III группе, применяются защищенные аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения — цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с макролидным препаратом. Однако этим пациентам, по крайней мере, на первом этапе терапии, макролид необходимо назначать парентерально. В этом отношении обращаем внимание на форму препарата Сумамед® для парентерального введения, поскольку одной из очень серьезных проблем парентерального применения макролидов, хорошо известной практическим врачам, является развитие флебитов на месте введения антибиотика. Поэтому с тем бóльшими позитивными эмоциями было встречено появление Сумамеда в инъекциях для внутривенного введения, поскольку при его применении раздражение венозной стенки значительно менее выражено в сравнении с другими макролидными антибиотиками (в частности с эритромицином или кларитромицином). В этой связи, по всей видимости, именно Сумамед® для данной группы больных является наиболее подходящим препаратом.

В качестве альтернативной терапии (например при аллергии на бета-лактамные антибиотики) следует применять комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с макролидами, а при отсутствии аллергии — комбинацию фторхинолонов III–IV поколения с бета-лактамами (но не теми, что применялись на первом этапе).

У больных III и IV группы также проводится обязательный контроль эффективности антибактериальной терапии через 48–72 ч. В случае положительной клиничес­кой динамики курс продолжается, при отсутствии динамики следует думать о замене препарата на альтернативный (см. выше). Здесь определенную роль могут сыграть данные микробиологического исследования мокроты и/или крови, которые к этому времени могут быть доступны (микробиологическое исследование целесообразно проводить для пациентов III и IV групп, при наличии возможности). Продолжительность терапии в этой группе составляет 7–14 дней (однако подчеркнем, что длительность лечения азитромицином должна быть несколько короче (5–10 дней) за счет длительного периода полувыведения и накопления в очаге воспаления).

Для лечения пациентов III и IV групп широко распространена (однако, к сожалению, в нашей стране применяется недостаточно) ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном введении антибиотика: в начале лечения парентерально с последующим переходом на пероральный прием сразу по достижении стабилизации клинического состояния пациента. У больных III группы период парентерального применения более короткий — как показывает клинический опыт, приблизительно 3 (от 2 до 5) сут, у больных IV группы длительность парентерального введения антибиотика будет более продолжительной, но также целесо­образно применение ступенчатой схемы в большинстве случаев. При стабилизации клинического состояния больной переводится на пероральный прием желательно тех же антибиотиков. В этом отношении удачным является также применение препарата Сумамед®, поскольку данный препарат существует как в пероральной, так и в парентеральной форме.

Критерии перехода на пероральный прием:

  • снижение лихорадки <37,5 °С (необходимо проведение 2 измерений температуры тела в сутки с промежутком 8 ч);
  • ЧСС <100 уд./мин;
  • отсутствие тахипноэ и нарушения сознания;
  • позитивная динамика других симптомов заболевания.

Разумеется, для перехода на пер­оральный прием необходимо согласие пациента и отсутствие нарушения всасывания препарата в ЖКТ.

Также обратим внимание практичес­кого врача на еще один аспект антибиотикотерапии. Существуют 3 основные группы антибиотиков, широко применяемые врачами в амбулаторной практике — бета-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Именно эти антибиотики играют главенствующую роль в терапии негоспитальной пневмонии всех степеней тяжести. Очевидно, что макролиды являются среди них наиболее безопасными, поскольку дают наименьшее количество клинически значимых, жизнеугрожающих побочных эффектов. Тем не менее, побочные эффекты все-таки отмечаются. В действиях практического врача довольно часто случается такая ошибка, как лечение дисбактериоза при диарее, начало которой совпадает по времени с назначением макролидов. Однако в данном случае механизм диареи иной: макролид по свой структуре за счет макролактонного кольца, давшего название этой группе препаратов, имеет сродство к мотилиновым рецепторам кишечника и, соединяясь с ними, оказывает промоторный эффект, проявляющийся послаблением стула. При назначении макролидов необходимо проинформировать пациента об этом эффекте, в большинстве случаев он не требует отмены препарата, а также лечения «дисбактериоза» (поскольку в данном случае его просто нет). Необходимо отметить, что в наибольшей степени этот эффект свойственен старым макролидам (эритромицин) и значительно реже отмечается и менее выражен у современных макролидов, в том числе и у Сумамеда. Поэтому необходимость в отмене препарата, особенно при применении коротким курсом в амбулаторных условиях, возникает крайне редко. По завершении курса макролидов такие явления, как диарея, ощущение тяжести, отрыжка, неприятный привкус во рту быстро и самостоятельно проходят.

В заключение отметим, что пневмония в настоящее время остается важной медико-­социальной проблемой, несмотря на появление новых данных по эпидемио­логии респираторных инфекций, широкое применение критериев оценки факторов риска неблагоприятного течения пневмонии, возникновение новых высокоэффективных методов диагностики возбудителей этого заболевания и создание новых антибиотиков (эртапенем, дорипенем, геми­флоксацин). Врачу-практику следует помнить о том, что количество современных антибиотиков, применяемых в терапии негоспитальных пневмоний, невелико, а появления новых в ближайшее десятилетие не ожидается, и с тем большей рацио­нальностью необходимо применять ныне существующие хорошо известные и хорошо себя зарекомендовавшие антибиотики.

Пройти тест


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/11570/negospitalnaya-pnevmoniya-klassifikaciya-diagnostika-lechenie

Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в г Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Респираторная инфекция

Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в г.

С.А. Рачина, А.И. Синопальников

Внебольничная пневмония остается одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, существенным вкладом в структуру смертности населения и значительными затратами на оказание медицинской помощи. В г. в России появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых. Статья посвящена обзору наиболее существенных изменений в новых клинических рекомендациях.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, клинические рекомендации, лечение, антибактериальная терапия.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, существенным вкладом в структуру смертности населения и значительными затратами на оказание медицинской помощи [].

По данным официальной статистики, заболеваемость ВП в Российской Федерации в г. составила ,3, смертность - 17,3 на тыс. населения. При этом на долю пневмоний в структуре смертности от болезней органов дыхания приходилось 41,5% [5, 6]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, инфекции нижних дыхательных путей, включая пневмонию, входят в тройку ведущих причин смерти в мире [7].

С целью улучшения исходов лечения ВП у взрослых и оптимизации затрат разработано множество международных и национальных клинических рекомендаций, основная цель которых - предложить врачу наиболее рациональную стратегию ведения пациента в конкретной клинической ситуации с учетом современного уровня медицинских знаний [].

В России первые клинические рекомендации по ведению взрослых больных ВП появились в г. и в дальнейшем трижды пересматрива-

Светлана Александровна Рачина - докт. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва. Александр Игоревич Синопальников - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Рачина Светлана Александровна, Svetlana.Ratchina@antibiotic.ru

лись (последняя редакция г.) [12]. В г. в дополнение к действующему документу экспертами Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) были изданы клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой ВП [13].

В г. ФГБУ "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи" (ЦЭККМП) МЗ РФ разработал ряд документов, направленных на повышение качества клинических рекомендаций и увеличение их востребованности в практическом здравоохранении [14, 15].

В г. в России появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, которая, с одной стороны, является логическим продолжением изданных ранее документов, а с другой -разработана с учетом унифицированных требований ЦЭККМП. Обзору наиболее существенных изменений в новых клинических рекомендациях, проект которых размещен на профильных сайтах РРО (http://spulmo.ru/obshchestvo/) и МАКМАХ (http://antibiotic.ru), посвящена данная статья.

Структура рекомендаций

Документ содержит краткое резюме о ВП у взрослых, которое включает определение, вопросы этиологии и патогенеза, обновленные эпидемиологические данные и принципы классификации заболевания. Далее представлены рекомендации по соответствующим разделам (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение), ранжированные по

уровню убедительности (I, IIa, IIb, III) и достоверности (А, B, С), и критерии качества специализированной медицинской помощи.

Диагностика

Диагностический алгоритм при подозрении на ВП принципиально не изменился - он включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Объем последних определяется в первую очередь тяжестью ВП и местом лечения, а также характером осложнений и спектром сопутствующих заболеваний. Амбулаторным больным с подозрением на ВП достаточно выполнения общего анализа крови, пульсоксиметрии и обзорной рентгенографии органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях.

У госпитализированных пациентов спектр рекомендованных исследований дополнительно включает биохимический анализ крови и электрокардиографию, при тяжелой ВП - коагуло-грамму, исследование газов артериальной крови, по показаниям могут выполняться другие исследования, в том числе спиральная компьютерная томография ОГП, фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование плевральной полости.

Микробиологические исследования не рекомендуются у амбулаторных пациентов, целесообразны у госпитализированных и обязательны при тяжелой ВП. В случае последней их спектр включает классическое культуральное исследование респираторного образца и крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, ПЦР-диагностику (ПЦР - полимеразная цепная реакция) для верификации инфицирования вирусами гриппа.

Среди маркеров воспаления у пациентов с ВП рекомендуется определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Наибольшую ценность с практической точки зрения этот маркер представляет при неопределенном диагнозе ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации) - при концентрации > мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз ВП является маловероятным.

Оценка прогноза, тяжести ВП и выбор места лечения

Оценка прогноза и тяжести ВП остается краеугольным камнем, так как определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация),

объем диагностических и лечебных процедур и, соответственно, затраты на лечение.

В новых рекомендациях предлагается дифференцированный подход к использованию известных прогностических шкал CURB/CRB (C - confusion (спутанность сознания), U - urea (уровень азота мочевины крови), R - respiratory rate (частота дыхания), B - blood pressure (артериальное давление), 65 - возраст старше 65 лет) и PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) у взрослых с ВП. Для амбулаторных пациентов при определении показаний к госпитализации рекомендуется более простая шкала CURB/CRB; в приемном отделении стационара по усмотрению врача может применяться как CURB/CRB, так и PORT.

Признавая ценность прогностических шкал при ведении пациентов с ВП, авторы рекомендаций отмечают и ряд известных их ограничений: они недостаточно чувствительны при определении показаний для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), недостаточно полно учитывают функциональный статус больного, влияние сопутствующих заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния пациента и прогноз, не учитывают социально-экономические факторы, в том числе возможность получения адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях.

Для выявления тяжелой ВП и определения показаний к неотложной госпитализации в ОРИТ одинаково информативными являются "большие" и "малые" критерии Американского торакального общества/Американского общества инфекционных болезней и шкала SMART-COP (S -systolic blood pressure (систолическое артериальное давление), M - multilobar chest radiography involvement (мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГП), A - albumin level (уровень альбумина в плазме крови), R - respiratory rate (частота дыхания), T - tachycardia (тахикардия), C - confusion (спутанность сознания), O -oxygenation (оксигенация), P - pH).

Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение антимикробных препаратов (АМП), адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств и профилактику осложнений. Чрезвычайно важный фактор - своевременное выявление и лечение обострения сопутствующих заболеваний.

В разделе по лечению наибольшие изменения коснулись режимов эмпирической антибакте-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 1. Антибактериальная терапия ВП у взрослых амбулаторных пациентов

Группа Препараты выбора Альтернатива

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний*, не принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут и не имеющих других факторов риска** Амоксициллин внутрь Макролид внутрь***

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями*, и/или принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут, и/или имеющих другие факторы риска** Амоксициллин/клавуланат или другой ИЗП внутрь РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь или цефалоспорин III поколения* внутрь

* Хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. ** К факторам риска инфицирования редкими возбудителями и/или ПРВ относятся пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на срок >2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. *** В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Необходимо отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или докси циклина. * Цефдиторен. Обозначения здесь и в табл. 2: ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ - "респираторные" хинолоны.

риальной терапии (АБТ) нетяжелой ВП. Самыми значимыми моментами при амбулаторном лечении являются пересмотр места макролидов у взрослых с ВП и отказ от использования комбинированной АБТ. Кроме того, в рекомендациях появились новые АМП, которые не были зарегистрированы на территории РФ в г., -цефтаролин, цефдиторен.

В связи с быстрым и существенным возрастанием устойчивости Streptococcus pneumoniae к макролидам, которая достигает в РФ %, их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется. Макролиды могут применяться у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями (ПРВ) только при невозможности назначения амоксициллина (табл. 1). Их использование может обсуждаться и при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

Рутинное назначение комбинированной АБТ, в частности ß-лактамного антибиотика (АБ) и макролида, у амбулаторных пациентов не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исход лечения, при увеличении риска нежелательных лекарственных реакций и селекции антибиоти-корезистентности.

Надо отметить, что среди факторов риска инфицирования более редкими возбудителями и ПРВ у пациентов с ВП предложено дополнительно учитывать следующие: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на

срок >2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия (в том числе системными АМП), проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

Одно из важных новшеств у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП - стратификация больных на группы риска, аналогичная таковой для амбулаторных больных, которая учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а при выборе препаратов учитывается потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратная эффективность в РФ (табл. 2). Антибиотиками выбора у пациентов первой группы являются ампициллин и ингибиторозащищен-ные аминопенициллины (ИЗП), альтернативными - "респираторные" хинолоны (РХ). К АМП выбора у лиц с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими возбудителями и/или ПРВ относятся ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотак-сим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.

Несмотря на различия в спектре активности in vitro, рекомендованные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью. В регионах с высокой распространенностью пенициллинорезистентных пневмококков, при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ими определенные преимущества может иметь цефтаролин. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, при наличии факторов риска аспирации, у обитателей домов престарелых можно ожидать более высокую эффективность эртапенема.

Таблица 2. Антибактериальная терапия ВП нетяжелого течения у взрослых госпитализированных пациентов

Группа Препараты выбора Альтернатива

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний*, не принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут и не имеющих других факторов риска** Амоксициллин/клавуланат и другие ИЗП*** в/в, в/м или ампициллин в/в, в/м РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями*, и/или принимавших за последние 3 мес АМП >2 сут, и/или имеющих другие факторы риска** Амоксициллин/клавуланат и другие ИЗП*** в/в, в/м, или цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м, или РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в, или цефтаролин* в/в, или эртапенем** в/в, в/м

* Хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. ** К факторам риска инфицирования редкими возбудителями и/или ПРВ относятся пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на срок >2 сут в предшествующие 90 дней, в/в терапия, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. *** Амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам. # Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных пневмококков в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования пенициллинорезистентными пневмококками. ## Использовать по ограниченным показаниям: пребывание в учреждениях длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией. Обозначения: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.

Преимущества комбинации ß-лактам + макро-лид по сравнению с монотерапией ß-лактамными АБ у госпитализированных больных нетяжелой ВП не нашли подтверждения в проспективных рандомизированных клинических исследованиях, поэтому рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП считается нецелесообразным.

Выбор режима эмпирической АБТ тяжелой ВП существенно не изменился по сравнению с предыдущей версией рекомендаций и зависит от наличия факторов риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирации.

Среди принципов лечения тяжелой ВП ключевое значение имеют раннее его начало и адекватный выбор АБ для стартовой терапии. Назначение АБ должно быть неотложным. Несмотря на результаты отдельных исследований, предполагающие возможность монотерапии РХ при тяжелой ВП, назначение комбинированной АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза. У лиц с клиническими симптомами и признаками, свидетельствующими о вероятном инфицировании вирусами гриппа, или находящихся в критическом состоянии в период сезонного повышения заболеваемости гриппом одновременно с АБ рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы (осельта-мивира и др.).

При амбулаторном лечении ВП оптимальным является пероральный прием АБ; у госпитализированных пациентов, поскольку у них подразумевается более тяжелое течение ВП, целесообразно начинать терапию с парентеральных АБ (стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение препаратов, так как этот путь доставки обеспечивает наиболее высокую и

предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте). В дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный прием АБ в рамках концепции ступенчатой терапии.

Оптимальная продолжительность АБТ при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов - возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую АБТ и др. Решение этого вопроса должно быть индивидуальным и основываться на оценке следующих критериев "достаточности" АБТ:

• стойкое снижение температуры тела <37,2°С в течение не менее 48 ч;

• отсутствие интоксикационного синдрома;

• частота дыхания <20 в 1 мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);

• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

• количество лейкоцитов в крови <10 х /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

При таком подходе длительность применения АБ у большинства пациентов не превышает дней.

Рекомендации по назначению неантимикробных препаратов при ВП в новых клинических рекомендациях не претерпели существенных изменений. Среди препаратов адъювантной терапии в первую очередь рассматривается применение системных глюкокортикостероидов. Использование внутривенных иммуноглобулинов, им-муномодуляторов, статинов в целях улучшения прогноза ВП по-прежнему является предметом обсуждения, и их применение не регламентировано. В отношении использования глюкокорти-костероидов, несмотря на то что в рандомизиро-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ванных клинических исследованиях был продемонстрирован ряд их клинических преимуществ при ВП (сокращение сроков достижения клинической стабильности, длительности госпитализации и т.д.), остается много нерешенных вопросов, поэтому рекомендации по их применению по-прежнему ограничиваются лечением тяжелой ВП, осложненной септическим шоком.

При тяжелой ВП c целью профилактики на весь период ограничения двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение антикоагулянтов и антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н2-бло-каторы) для профилактика "стрессовых" язв.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ВП может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетиче-ского эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. К препаратам симптоматической терапии относятся также мукоактивные средства (М-ацетилцистеин, амброксол), доступные в разных лекарственных формах. Основными целями мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты; каких-либо данных, свидетельствующих о преимуществах применения того или иного му-коактивного препарата при ВП, не получено.

Профилактика

Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики ВП остаются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых, в новом документе рекомендуются к использованию вакцины двух типов: валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ) и валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ). Иммунизация пневмококковыми вакцинами после перенесенной ВП рекомендуется пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций. При этом подход к выбору типа вакцины и режима вакцинации является дифференцированным. Лица >65 лет и иммуно-компрометированные пациенты должны быть сначала однократно вакцинированы ПКВ, а затем (через 12 мес) ППСВ с последующей ревакцинацией ППСВ каждые 5 лет. У пациентов лет, не относящихся к группе имму-нокомпрометированных, целесообразной является однократная вакцинация ППСВ

Введение гриппозной вакцины рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальный период для проведения вакцинации в РФ - октябрь-первая половина ноября. При наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

Заключение

Таким образом, в ближайшее время в РФ появится новая версия клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. Следует отметить, что периодический пересмотр рекомендаций - это естественный процесс, который происходит в силу объективных причин, таких как изменение/углубление представлений о той или иной проблеме, накопление новых клинических данных, появление более эффективных методов диагностики, лечения и профилактики.

Осуществляемое в различных областях медицины обновление клинических рекомендаций и приведение их к единому формату обусловлены также одной из недавних инициатив Министерства здравоохранения Российской Федерации (поправки к закону № ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), направленной на повышение статуса клинических рекомендаций до уровня обязательных к исполнению. Это, безусловно, налагает особую ответственность на авторов рекомендаций, которые при разработке документа должны быть предельно объективными, а процедура разработки и утверждения рекомендаций должна быть максимально открытой и публичной.

Список литературы

1. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, Arnold FW, Kel-ley R, Mattingly WA, Nakamatsu R, Pena S, Guinn BE, Fur-manek SP, Persaud AK, Raghuram A, Fernandez F, Beavin L, Bosson R, Fernandez-Botran R, Cavallazzi R, Bordon J, Valdivieso C, Schulte J, Carrico RM; University of Louisville Pneumonia Study Group. Adults hospitalized with pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and mortality. Clinical Infectious Diseases Nov;65(11)

2. File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgraduate Medicine Mar;(2)

3. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax Jan;67(1)

4. Mandell LA. Community-acquired pneumonia: an overview. Postgraduate Medicine Aug;(6)

5. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации. Доступно по: http://www.rospotrebnadzor.ru Ссылка активна на

6. Статистические материалы Федеральной службы государственной статистики. М.,

7. World Health Organization. The top 10 causes of death. update. Available from: http://www.who.int Accessed Dec

8. Mandell LM, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases Mar;44(Suppl 2):S

9. Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C, Stralin K, Hedlund J. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines Infectious Diseases (London, England) Apr;50(4)

Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection Nov;17(Suppl 6):E

Boyles TH, Brink A, Calligaro GL, Cohen C, Dheda K, Maartens G, Richards GA, van Zyl Smit R, Smith C, Wasser-man S, Whitelaw AC, Feldman C; South African Thoracic Society; Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. South African guideline for the management of com-

munity-acquired pneumonia in adults. Journal of Thoracic Disease Jun;9(6)

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия ;

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесен-ко О.В. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология ;14(4)

Методические рекомендации по разработке и актуализации клинических рекомендаций. М., 34 с. Доступно по: https://rosmedex.ru/wp-content/uploads//05/MR-po-razrab.-KR_v1.pdf Ссылка активна на

Методические рекомендации по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. М., 39 с. Доступно по: https://rosmedex.ru/wp-content/ uploads//05/MR-po-shkalam_v1.pdf Ссылка активна на

Clinical Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Adults: Version

S.A. Rachina and A.I. Sinopalnikov

Community-acquired pneumonia remains one of the main problems of modern medicine due to high incidence, mortality and costs for medical care. In a new version of clinical guidelines for diagnosis, treatment and prevention of community-acquired pneumonia in adults will be presented in Russia. The article is devoted to the most significant changes in new clinical guidelines.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Key words: community-acquired pneumonia, clinical guidelines, treatment, antibacterial therapy.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

"ррйктичЕскйя пульмонология"

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - руб., на один номер - руб.

Подписной индекс

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: ()


Использованные источники: https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-vnebolnichnoy-pnevmonii-u-vzroslyh-chto-nas-zhdet-vg

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
lokobowling.ru

Комментарии закрыты.